להלן דוגמא של טופס תצהיר בריאות
תצהיר
אני הח"מ__________
1. להלן רשימת מחלות שהיו לי ושחייבו את אישפוזי במוסד רפואי:__________
תאריך__________
2. להלן פרטים על תאונות שהיו לי:__________
תאריך__________
אני עורך דין__________
חתימת עורך דין__________
להלן דוגמא של טופס תצהיר בריאות
תצהיר
אני הח"מ__________
1. להלן רשימת מחלות שהיו לי ושחייבו את אישפוזי במוסד רפואי:__________
תאריך__________
2. להלן פרטים על תאונות שהיו לי:__________
תאריך__________
אני עורך דין__________
חתימת עורך דין__________