טופס תביעה לתשלום פיצויי פיטורים

להלן דוגמא של טופס תביעה לתשלום פיצויי פיטורים בבית הדין האזורי לעבודה ב ___ מס' התיק___ תביעה לתשלום פיצויי פיטורים ___ ___ נ ג ד ___ אני החתום מטה מבקש את כב' בית-הדין לפסוק פיצויי פיטורים, ופיצויי הלנת פיצויי פיטורים או הפרשי הצמדה וריבית, ומוסר פרטים אלה: פרטי התובע/ת - העובד/ת: שם משפחה ___ שם פרטי___ מס' ת"ז___ מען___ מיקוד ___ טל' ___ פקס'___ פרטי הנתבע/ים - המעביד/ים - המפעל: 1. שם המעביד/המפעל___ מען___ מיקוד ___ טל' ___ פקס'___ 2. שם המעביד/המפעל___ מען___ מיקוד ___ טל' ___ פקס'___ 3. המען בו בוצעה העבודה___ פרטי התביעה 1. תקופת העבודה: א. תאריך התחלת העבודה ___ ותאריך סיומה ___ ב. פיצויי הפיטורים מגיעים עבור עבודה במשך שנים ו- 2. סיבת הפסקת העבודה: פרט את הסיבות שהביאו לסיום העסקתך (אם נמסר לך מכתב פיטורים - יש לצרף עותק) 3. הבסיס לחישוב פיצויי הפיטורים: א. השכר שולם על בסיס שעה/יום/שבוע/חודש/יחידה/אחר (מחק את המיותר) ב. סך כל הרכיבים שיש להביאם בחשבון שכר העבודה לענין פיצויי הפיטורים הוא ___ ש"ח. 4. הפיצויים הנתבעים: סה"כ סכום פיצויי הפיטורים המגיעים הוא סך ___ ש"ח. על חשבון פיצויי פיטורים קיבלתי ביום ___ סך___ ש"ח יתרת פיצויי הפיטורים הנתבעת היא סך ___ ש"ח 5. פרטי הדרישה לתשלום פיצויי הפיטורים או פיצויי ההלנה: א. בתאריך ___ ביקשתי מהמעביד את התשלום הנ"ל ב. בתאריך ___ דרשתי בכתב את התשלום הנ"ל (העתק הדרישה רצ"ב) 6. פרטי תשובת המעביד או תגובתו: ___ ___ ___ תאריך