להלן דוגמא של טופס הזמנה לדין בבית דין לעבודה פניה של אסיר ישראלי לרשות המוסמכת לשם העברתו למדינת ישראל כדי לשאת שם את יתרת המאסר שהוטל עליו במדינה אחרת לכבוד הרשות המוסמכת לפי חוק העברת אסירים לארצותיהם, התשנ"ז-1996 משרד המשפטים ת.ד. 1087 ירושלים 91010 א./ג.נ., אני הח"מ אזרח מדינת ישראל מתאריך___. פרטי הזיהוי של האסיר הישראלי (שם ומספר דרכון או תעודה מזהה אחרת) המתגורר דרך קבע במדינת ישראל לפי המען שם הרחוב, מס' הבית, שם העיר והאזור פונה אליכם בבקשה לאשר לי לעבור למדינת ישראל כדי לשאת שם את יתרת עונש המאסר שהוטל עלי במדינת ואלה פרטי הרשעתי: בתאריך הרשיע אותי בית משפט השלום/המחוזי ב ___ בתיק פלילי מס'___ והטיל עלי עונש מאסר לתקופה של___שנים. באותו תיק פלילי בית המשפט הטיל עלי/לא הטיל עלי עונש נוסף/פיצוי לקרבן העבירה כפי שאפרט כאן: אני מצרף לבקשתי את הסכמתי כפי שניתנה בכתב בפני מנהל בית הסוהר שבו אני נושא את עונשי ואת התייחסותו של האחראי על הטיפול בי. תאריך חתימת האסיר ספח (אם הבקשה מוגשת בשל מצב בריאותו של האסיר עליו למלא גם את הספח) אני הח"מ פרטי הזיהוי של האסיר לבקשה לעבור למדינת ישראל בשל מצב בריאותי, כדי לשאת שם את יתרת עונש המאסר שהוטל עלי ב___ ,שהגשתי לרשות המוסמכת. שם המדינה תאריך חתימת האסיר טפסים משפטייםבית סוהר / כלאאסיריםמסמכים