להלן דוגמא של טופס עיקול צד ג לכבוד: שם: כתובת: מספר זהות/חברה: צו עיקול נכסי חייב הנמצאים בידי צד שלישי לפי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ה-1995 וסעיפים 7-7ב לפקודת המסים (גביה) 1. חוק המרכז לגביית קנסות, אגרות וההוצאות ופקודת המסים (גביה) מאפשרים לעקל נכסי חייב נמצאים בידי צד ג'. 2. פרטי החייב: שם כתובת סך החוב: 3.___הנכסים המעוקלים הם הנכסים המפורטים להלן לרבות נכסים אשר יגיעו לידיך ___תוך 3 חודשים מיום המצאת צו זה, או עד לביטולו, לפי המוקדם: ___א.___כספים בחשבונות החייב המתנהלים אצלך; ___ב.___כספים ונכסים אחרים של החייב המופקדים אצלך (בכספת, ניירות ערך, ___ג.___חובות כספיים המגיעים ממך לחייב; ___ד.___נכסים אחרים של החייב המצויים ברשותך או המגיעים ממך לחייב. ___הגדרת "נכס" לפי סעיף 2 לפקודת המסים (גבייה); לרבות זכות קיימת או עתידית. 4.___הנך מתבקש בזה: ___א.___אם הנכסים הם כסף (לרבות תוכניות חסכון), ניירות ערך וכיוצא באלה - ___ב.___אם הנכסים הם כאמור בפסקה א', שעל פי דין לא ניתן להעבירו - להודיע לנו ___ג.___אם המעוקל הוא נכס המשותף לחייב ולאחר בחלקים מסויימים - יחול ___ד.___אם המעוקל הוא נכס השייך לחייב ולקרובו, כהגדרתו בסעיף 7 (3) לפקודה ___ה.___אם הנכסים הם אחרים - להודיע לנו על גבי טופס תשובה לצו העיקול 5.___את הנכסים המעוקלים אין להעביר או למכור, או למסור לכל גורם אחר, פרט למעקל. תאריך לתשומת ליבך סעיפים 7א ו-7ב לפקודת המסים (גבייה) מטילים אחריות אישית בגין אי הגשת הודעה לפי טופס זה, הגשת הודעה בלתי שלמה או בלתי נכונה, או מסירת נכס מהנכסים המעוקלים שלא כדין. מסירת נכס מהנכסים המעוקלים שלא למעקל מאפשרת לחייב את המוסר בתשלום החוב הנקוב לעיל. על-פי תקנות 24 לתקנות המסים (גבייה) יש להשיב לצו זה רק באמצעות הנספח המצורף בזה. אם כספי החייב הם בבחינת שכר עבודה המגיע לו - עליך להעביר את הכספים, למעט הסכומים שאינם ניתנים לעיקול כאמור בסעיף 8(א) לחוק הגנת השכר, התשי"ח-1958. תשובה זו יש להחזיר להנהלת בתי המשפט לפי המען הרשום להלן. על-פי תקנה 24 תקנות המסים (גביה), יש להשיב ל"צו העיקול על נכס מסויים שבידי צד ג"" רק באמצעות נספח זה. אל: הנהלת בתי המשפט, ת"ד 114, ירושלים 91000 בעניין החייב: שם: כתובת: מספר זהות/חברה: נספח (תשובה לצו עיקול) לפי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ה-1995 כנדרש בצו העיקול על נכסי החייב שפרטיו לעיל אציין: * שלחתי לכם שיק מס * הנני מצרף בזה/שלחתי לכם* נכסים אחרים בחשבון החייב/ניירות ערך כמפורט להלן על סך ___1. סכום של ___ בתאריך ___2. סכום של ___ בתאריך ___הנני להודיעך כי לחייב הנ"ל יגיע: ___1. סכום של ___ בתאריך ___2. סכום של ___ בתאריך **אותם אעביר למשרדכם תוך 48 שעות מיום קבלתם. ___הנני להודיעך כי בעת קבלת הצו לא נמצא בידי כספים או נכסים אחרים השייכים ___לחייב הנ"ל. ___רשמתי לפני כי אם תוך 3 חודשים מעת קבלת הצו יגיעו לידי נכסים של החייב ___אפעל לגביהם כנדרש. ___אין בידי ולפי מיטב ידיעתי לא יגיעו לידי, תוך שלושת החודשים הקרובים, ___כספים או נכסים השייכים לחייב הנ"ל. ___הנני להודיעך כי בעת קבלת הצו נמצאים בידי הנכסים המפורטים להלן של ___החייב שלא הועברו אליך ולא ניתן להעבירם על פי כל דין. הנכס הדין שלפיו לא ניתן להעביר את הנכס המועד שבו ניתן יהיה להעביר את הנכס * מחק את המיותר תאריך חתימת מקבל הצו טפסים משפטייםמסמכיםעיקול צד ג'עיקול