להלן דוגמא של טופס סיכום ראיון קליטה והצבה מדינת ישראל הממונה על עבודתה שירות סיכום ראיון קליטה והצבה תיק פלילי ___/___ ערעור פלילי ___ / ___ תיק עובד שירות ___/ ___ ביום ___בשעה ___במקום ___התייצב___לפני___ מפקח/מפקח מחוזי על עבודת שירות הנידון בתיק הנ"ל. (שם המשפחה)___ (שם פרטי) ___ (שם האב) (מס' תעודת זהות)___ (המען)___ (מס' טלפון) (מצב משפחתי) ___(תאריך לידה) ___(שנות השכלה) ___ (מקצוע) לשם קליטה והצבה לפני תחילת עבודת שירות. הנידון הוצב לעבודת משק/לעבודה ציבורית ב ___ ויחל עבודתו ב ___ מקום העבודה הוסברו לנידון הכללים והתנאים החלים על עבודת שירות וכן תנאים לעבודת שירות שקבע בית המשפט. אישור הנידון: אני מאשר שהסבירו לי את הכללים והתנאים החלים על עבודת שירות ואני מסכים ומתחייב לעבוד לפיהם. הערות המפקח ___ הנני מאשר תוכן הסיכום דלעיל. חתימת הנידון תאריך___חותמת המפקח___חתימה טפסים משפטייםמסמכים