להלן דוגמא של טופס כתב ערובה בבית המשפט המחוזי ב כתב ערובה בענין החברה אני הח"מ לא מלאתי תפקיד מתפקידי או חובה מחובותי כמפרק זמני / כמפרק* על פי פקודת החברות (נוסח חדש), התשמ"ג-1983. לא הגשתי דוחו"ת או חשבונות במועד או באופן שהורה עליהם בית המשפט או הכונס הרשמי; לא מלאתי כהלכה את הוראות בית המשפט או הכונס הרשמי בענין ניהול נכסי החברה; לא שילמתי סכום המגיע ממני כפי שהורה בית המשפט; גרמתי בזדון או ברשלנות הפסד לנכסי החברה שבניהולי. יום חתימה * מחק את המיותר טפסים משפטייםערובהמסמכים