להלן דוגמא של טופס הודעה על הגשת תביעה נגד עובד ציבור
בבית (ה)משפט___
ב___
תיק___
נגד___
הודעה על הגשת תובענה נגד עובד ציבור
נמסרת בזה הודעה כי ביום___הוגשה תובענה נגד עובד ציבור שהוא עובד מדינה/עובד רשות ציבורית (מחק את המיותר) בבית המשפט ב___,
לפי תקנות הנזיקין (אחריות עובדי ציבור), התשס"ו-2006 (להלן - התקנות).
* אם עובד הציבור הוא עובד מדינה - לפי תקנה 6 לתקנות, יש להגיש הודעת הכרה בבית המשפט בכתב לא יאוחר מיום ___, והעתק ממנה יומצא לבעלי הדין.
* אם עובד הציבור הוא עובד רשות ציבורית - לפי תקנה 9 לתקנות, יש להגיש בקשה לקבוע כי מתקיימים תנאי החסינות לפי סעיף 7א לפקודת הנזיקין בבית המשפט, בכתב, לא יאוחר מיום ___, והעתק ממנה יומצא לבעלי הדין ולרשות הציבורית (אם אינה בעלת דין).
תאריך___ שם מוסר ההודעה ___ חתימה___