להלן דוגמא של טופס דיווח לפי תקנות הפיקדון על מכלי משקה דיווח לפי תקנות הפיקדון על מכלי משקה, התשס"א-2001 דיווח על מחזור מיצרן, יבואן או בית עסק לחודשים (6)____ שם היצרן היבואן/בית העסק____ מס' עוסק מורשה/מס' ח"פ/מס' רישיון עסק*:____ שם המפעל הממחזר:____ * מחק את המיותר חודש מספר מכלי משקה ריקים שהוחזרו מספר מכלי משקה ריקים שהועברו למיחזור חישוב אחוז מכלי המשקה הריקים שהועברו למיחזור סך הכל הצהרה אני החתום מטה____מס' זהות____מורשה חתימה בשם יצרן/ יבואן/בית עסק____מצהיר בזה כי כל הנתונים בדיווח נכונים. תאריך טפסים משפטייםמסמכיםפיקדון על מכלי משקהפיקדון