להלן דוגמא של טופס בקשת נפגע עבירה לקבלת מידע על מהלך אשפוזו של נאשם בבית חולים בקשת נפגע/ת עבירה לקבלת מידע על מהלך אשפוזו של נאשם בבית חולים לכבוד ? ראש שירותי הנפש במשרד הבריאות, רח' בן טבאי 2, ת"ד 1176, ירושלים 91010. או - ? מנהל בית חולים ___ [אם ידוע לך] פרטי הנאשם: שם מלא: ___ מס' זהות (אם ידוע לך):___ פרטי נפגע/ת העבירה: [נא צרפ/י צילום תעודת הזהות שלך, ומלא/י את הפרטים להלן לצורך יצירת קשר עמך בענין זה במידה הצורך; פרטים אלה לא יימסרו לנאשם או לבא כוחו] כתובת: ___ רחוב ___מס' בית / דירה ___עיר/יישוב ___מיקוד מספר/י טלפון: מספר פקסימילה/כתובת דואר אלקטרוני (אם יש):___ אני, החתום/החתומה מטה___ ___ (שם פרטי ושם משפחה) מס' זהות ___ נפגע/ת עבירת מין / אלימות (נא סמנ/י את המתאים), מבקש/ת לקבל מידע על מהלך אשפוזו של הנאשם שפרטיו לעיל, בהתאם לזכותי לפי סעיף 10 לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס"א-2001, וביחס לפרטים 1, 2, 5 ו-6 לתוספת הרביעית בחוק האמור. שם פרטי ושם משפחה___ תאריך___ חתימה___ טפסים משפטייםמשפט פלילירפואהמסמכיםנפגעי עבירהנאשם חולה נפש / כשירות לעמוד לדין