טופס בקשה לתשלום תכוף

להלן דוגמא של טופס בקשה לתשלום תכוף בקשה לתשלום תכוף בבית המשפט ב תיק (א) פרטי המבקש: (1) שם המבקש ומספר זהותו (2) תאריך הלידה (3) המען והמיקוד (ב) פרטי בני משפחתו של הנפגע שפרנסתם עליו או פרטי התלויים בו, לפי הענין: שם משפחה ושם פרטי, מס' הזהות, תאריך הלידה, המען, הקרבה לנפגע: * * (1) (2) (3) (ג) פרטי התאונה: (1) תאריך (2) מקום (3) תיאור התאונה וכיצד נגרמה (4) פרטי הרכב המעורב (ד) פרטי הנפגע: (1) האם הנפגע הוא המבקש (כן/לא*) אם לא - (1) הפרטים שבסעיף (א) לעיל (2) יחס הקרבה בין המבקש לנפגע (2) האם נפגע בתוך רכב (כן/לא*) אם כן - (1) האם היה הנוהג ברכב בשעת התאונה (2) האם היה המחזיק ברכב בשעה התאונה (3) האם היה בעל הרכב בשעת התאונה (ה) פרטי נזק הגוף: (1) מהות הפגיעה (יש לצרף תעודה או תעודות רפואיות). (2) אם הוגשה עזרה רפואית ראשונה - יש לצרף תעודה רפואית על כך (3) אם הנפגע אושפז - שם בית החולים, המחלקה ותקופת האשפוז (יש לצרף סיכום מחלה). (ו) פרטי בקשות קודמות: (1) אם הוגשו כבר לבית משפט בקשות לתשלום תכוף בגין התאונה נשוא בקשה זו - שם בית המשפט, תאריכי הגשת הבקשות ומה היתה ההחלטה בהן (2) אם שולמו כבר למבקש תשלומים תכופים בגין התאונה נשוא בקשה זו - פרטיהם ובאילו תאריכים שולמו (ז) פרטי הדרישה שקדמה להגשת בקשה זו: (1) תאריך משלוח הדרישה למשיב (2) תאריך קבלת התשובה מהמשיב ומהותה (ח) פרטי העיסוק, ההכנסות וההוצאות: * * * (א) לפני התאונה (1) עיסוקו של הנפגע ומקום עבודתו (2) הכנסותיו של הנפגע בששת החדשים האחרונים שקדמו לתאונה, ברוטו ונטו, לפי מקורותיהן - כל חודש בנפרד (3) הוצאותיו של הנפגע לצרכי מחיה מתוך ההכנסות האמורות בפריט (2), בששת החדשים האחרונים שקדמו לתאונה (4) אם המבקש אינו הנפגע - סכום התמיכה החדשית שקיבל המבקש מהנפגע בששת החודשים האחרונים שקדמו לתאונה (ב) ההכנסות לאחר התאונה (1) ממעסיק/עסק/משלח יד* (2) מהמוסד לביטוח לאומי (3) מתגמול/גימלה/קיצבה/קרן פנסיה* (4) מכל מקור אחר (ציין את המקור ) (ט) פרטי ההוצאות הנדרשות (יש לצרף קבלה/חשבונית מס): (1) פרטי ההוצאות לאשפוז וסכומן (2) פרטי ההוצאות הרפואיות האחרות וסכומן (מלבד אשפוז) (3) פרטי ההוצאות לשירותי סיעוד וסכומן (4) פרטי ההוצאות לצרכי מחיה וסכומן (י) לבקשה זו מצורפים מסמכים אלה: (1) (2) (3) (יא) לבית משפט זה הסמכות לדון בבקשה הואיל ו: (יב) בקשת המבקש ותצהירו אני פונה בזה לבית המשפט בבקשה למתן החלטה לתשלום תכוף של הוצאות או תשלומים חדשיים* לפי סעיף 5 לחוק ומצהיר(ה) כדלקמן: שמי הוא והעובדות שציינתי בבקשתי דלעיל הן אמת. חתימת המצהיר/המבקש אני הח"מ, המוכר(ת) לי אישית, ואחרי שהזהרתיו(ה) כי עליו(ה) לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה/תהיה צפוי(ה) לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר(ה) את נכונות הצהרתו(ה) דלעיל וחתם(ה) עליה בפני. תאריך חתימת מקבל התצהיר * מחק את המיותר * * בן משפחתו של הנפגע או תלוי בו הוא רק אחד מאלה: בן-זוג, הורה, ילד. * * * (א) שכיר יצרף תלושי משכורת של ששת החדשים שקדמו לתאונה, ואם אצל מעבידו לא נוהגים תלושים כאלה - יצרף אישור מפורט של המעביד לגבי המשכורות האמורות, לכל חודש בנפרד. (ב) עובד עצמאי יצרף העתק מהצהרתו למס הכנסה לשנה האחרונה שלגביה הגיש הצהרה ושקדמה לתאונה, ואם הגיש הצהרות למס הכנסה לתקופה שבין התאונה ועד להגשת הדרישה - יצרף גם העתק מהן. (ג) צרכי מחיה לענין זה הם צרכי מזון, לבוש, מגורים ולימודים. (ד) שירותי סיעוד לענין זה הם שירותים המיועדים לסייע לנפגע בפעולות יום-יום או בהשגחה עליו או בניהול משק הבית.