להלן דוגמא של טופס בקשה לצו הגנה בקשה לצו הגנה (סעיף 3 לחוק למניעת אלימות במשפחה, התשנ"א-1991) בבית משפט לעניני משפחה/השלום* תיק מס' ב המבקש נגד המשיב אני הח"מ מגיש בזה בקשה למתן צו הגנה לפיו יורה בית המשפט כמפורט להלן**: א. לאסור על המשיב - ¨ (1) להיכנס לבית מס' ___ברחוב ¨___(2) להימצא בתחום של ___מהבית/מהדירה/מהעיר;* ¨___(3) להטריד את ___ (פרטי הזיהוי של המוגן) ___בכל דרך לרבות ___ (פרט את דרכי ההטרדה) ___ובכל מקום לרבות___ (מקום עבודה, חינוך או מקום אחר) ¨___(4) למנוע שימוש ב ___ (דירה, רכב, מיטלטלין) ¨___(5) למכור הנכסים (דירה, רכב, מיטלטלין) ¨___(6) לשאת או להחזיק נשק. ב. לצוות על המשיב לקיים קשר עם גורם טיפולי או לתת כל הוראה אחרת להבטחת שלומו ובטחונו של המוגן. נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר של פרטי המצהיר___ המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו; מצ"ב רשימת נכסים לענין פסקאות (3) ו-(4) שבסעיף א. כמו כן יתבקש כבוד בית המשפט לחייב את המשיב בהוצאות בבקשה זו. תאריך * מחק את המיותר ** פרט את האיסור/האיסורים המבוקש/ים ומלא לפי הענין. טפסים משפטייםמסמכיםצו הגנהצווים