להלן דוגמא של טופס בקשה לצו הגנה במעמד צד אחד בקשה לצו הגנה במעמד צד אחד בבית משפט לעניני משפחה/השלום*___תיק מס'___ ב נ ג ד אני הח"מ מגיש בזה בקשה למתן צו הגנה במעמד צד אחד לפיו יורה בית המשפט כדלקמן: א. לאסור על המשיב - ___¨___(1) להיכנס לבית מס' ___דירה מס'___ ___¨ (2) להימצא בתחום של___ מהבית/הדירה/העיר;* ___ ¨ (3) להטריד את ___ (פרטי הזיהוי של המוגן) ___בכל דרך לרבות ___ (פרט את דרכי ההטרדה) ___ובכל מקום לרבות___ ___ ¨ (4) למנוע שימוש ב___ (דירה, רכב, מיטלטלין) ___¨ (5) למכור הנכסים (דירה, רכב, מיטלטלין) ___¨ (6) לשאת או להחזיק נשק. ב. לצוות על המשיב לקיים קשר עם גורם טיפולי או לתת כל הוראה אחרת להבטחת שלומו ובטחונו של המוגן. נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר המצ"ב; וכן מצ"ב רשימת נכסים לענין פסקאות (3) ו-(4) שבסעיף א. הנסיבות לפיהן דרוש מתן צו במעמד צד אחד: ___ כמו כן יתבקש כב' בית המשפט לחייב את המשיב בהוצאות בקשה זו. תאריך * מלא את הפרטים לפי הענין ומחק את המיותר לפי הענין. טפסים משפטייםבמעמד צד אחדמסמכיםצו הגנהצווים