טופס בקשה לחידוש אישור של בעל תפקיד

להלן דוגמא של טופס בקשה לחידוש אישור של בעל תפקיד לכבוד ועדת האישורים בקשה לחידוש אישור של בעל תפקיד 1.?אני שם פרטי שם משפחה מס' ת"ז ?? שם הישוב מיקוד ?בעל/ת אישור תפקיד מס' מבקש/ת לחדש את ??האישור לתקופה נוספת של שנה. 2.?להלן דיווחי על עדכון פרטים בנושאים הבאים: עדכון פרטים על עבר פלילי: לא הוגש נגדי כתב אישום בשנה האחרונה. הוגש/ו נגדי בשנה האחרונה כתב/י אישום כלהלן: נפתחה נגדי חקירה פלילית במשטרה/במסגרת רשויות המס (מכס, מע"מ, מס-הכנסה) כלהלן: ?מס'תיק בבימ"ש ?האשמה____ ?? תאריך____שלום/מחוזי מועד שמיעה/ (פרטי האירוע) ??ההגשה ?בתחנת משטרה?חקירה??פסקדין עדכון פרטים על תיקים בהוצאה לפועל: לא נפתחו נגדי הליכי הוצאה לפועל בשנה האחרונה. נפתחו נגדי בשנה האחרונה תיקים בהוצאה לפועל כלהלן: ?בלשכת ?הסיבה??יתרת?פרטי הזוכה/ תיק מס' הוצאה לפועל לפתיחת התיק*?סכום החוב?ב"כ הזוכה *?פסק-דין, שטר, משכון, המחאה, מזונות. עדכון הגבלות חשבון לפי חוק שיקים ללא כיסוי, תשמ"א-19815לא הוטלו עלי הגבלות חשבון בכל בנק שהוא. הוטלו עלי הגבלות חשבון כלהלן: בבנק ?מס' חשבון ?בתאריך?הסיבה?הערות פרטים על הליכים לפי חוק למניעת אלימות במשפחה, תשנ"א- 1991 לא ניתן נגדי בשנה האחרונה צו הגנה לפי החוק הנ"ל. ניתן נגדי צו הגנה כלהלן: ?בבית משפט 3.?עיסוקים או מקומות עבודה חדשים: 4.?אני מסכים שהועדה תקבל אודותי מידע לפי דרישה, מהמרשם הפלילי ?במשטרת ישראל בין בכתב ובין בכל דרך אחרת. תצהיר אני מצהיר/ה בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בטופס הבקשה לחידוש האישור נכונים ומדוייקים, לאחר שהוזהרתי, כי עלי להצהיר האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן. ?????? תאריך אני מאשר/ת בזה כי ביום חתימת עורך דין___ חותמת הנחיות למילוי הבקשה: הבקשה תוגש ב-2 עותקים לפי הכתובת: ועדת האישורים, הנהלת בתי המשפט, רח' יפו 19, ירושלים, מיקוד 91003.