טופס בקשה להרשאה להקמת מבנה דרך

להלן דוגמא של טופס בקשה להרשאה להקמת מבנה דרך טופס בקשה להרשאה להקמת מבנה דרך* מועד הגשת הבקשה: מס' הבקשה: אל: מתכנון המחוז (לציין שם המחוז) העתק: מהנדס הועדה המקומית (לציין שם הועדה המקומית) שם הגוף שמגיש את הבקשה: פרטי מגיש הבקשה: שם מען טלפון פקס 3. סוג מבנה הדרך: (לפרט: מחלף/גשר/מנהרה) 4. מספר התכנית (מיתאר או מפורטת) שמכוחה מוקם מבנה דרך: 5. עיקרי הוראות התכנית לענין מבנה הדרך: 6. תיאור מילולי של מבנה הדרך המתוכנן להקמה: 7. פירוט התכניות ההנדסיות הנלוות וקובצי רישום למחשב: 8. פירוט הצוות המלווה (אם נקבע בתכנית): 9. פרטי האדריכל/מתכנן המבנה/מתכנן אחראי לתכנון האדריכלי של המבנה: שם מען טלפון פקס מס' רשיון פרטי המהנדס האחראי לתכנון ההנדסי של המבנה: שם מען טלפון פקס מס' רשיון 10. פרטי עורך החישובים הסטטיים של המבנה: שם מען טלפון פקס מס' רשיון 11. הצהרת עורך החישובים הסטטיים: אני מצהיר בזאת כי החישובים הסטטיים נערכו לפי והתכנון ההנדסי נערך בהתאם לתקנים ובהתאם לכל דין. תאריך 12. חתימת מגיש הבקשה להרשאה: 13. תאריך: * שני עותקים מהבקשה יוגשו למתכנן המחוז והעתק אחד למהנדס הועדה המקומית.