לפנינו ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בירושלים (כב' השופטת ע' כהן) מיום 27/8/07 בת"א 12507/02, בגדרה נדחתה תביעתו של המערער שייחסה לנתבעים רשלנות רפואית בביצוע ניתוח קטרקט בעינו הימנית, בכך שלא הוסברו למערער כל הסיכונים הכרוכים בניתוח לרבות סכנת עיוורון. רקע כללי 1. התובע, יליד 1954, נפגע בילדותו בעין ימין ועם השנים התדרדרה ראייתו בה. בשלב מסוים פנה לקופת חולים ונאמר לו שם כי יש לו קטרקט ואף יתכן שזה התפתח כתוצאה מהטראומה שסבל בילדותו. 2. בשנת 1999 נבדק המערער על ידי ד"ר הלפרט במסגרת קופת חולים כללית, אשר המליץ לפניו לעבור את הניתוח, אך ציין שאין דחיפות בביצועו. התובע הופנה לד"ר דוייב בקופת חולים, וזה קבע לו תור לניתוח אצלו ליום 24/6/99, ובאותו יום בוצע הניתוח בבית החולים הדסה הר הצופים להוצאת הקרטרקט מעינו הימנית והשתלת עדשה חדשה. הניתוח נעשה תחת הרדמה מקומית. 3. המערער הוזמן למחרת לביקורת, ובאותו בוקר חש בכאבים עזים בעינו המנותחת, ואף לאחר שלקח אקמול, בהתאם להוראות האחות, לא שיכך הדבר את כאביו. בשעה 08:30 בדק אותו ד"ר דוייב במרפאתו ונתן לו טיפות, ולאחר מכן לקח אותו לבית החולים הדסה הר הצופים, שם נבדק על ידי ד"ר לוינגר, והמשיך בטיפול בטיפות ומנוחה. בשעה 13:00 הועבר המערער לבית החולים הדסה עין כרם, שם אובחן כסובל מאנדופטמיטיס חריפה, ולפיכך בשעה 14:30 נותח על ידי ד"ר הלפרט לצורך הסרת העדשה המושתלת עם כריתה חלקית של הזגוגית. ניתוח זה נעשה בהרדמה. בתום הניתוח הוזרקה לו אנטיביוטיקה לתוך הזגוגית. לאחר מכן אושפז המערער למשך כשלושה שבועות, במהלכם עבר ביום 28/6/99 ניתוח נוסף של ויקטרקטומי (הסרת זגוגית) חלקית וקיבל זריקות אנטיביוטיקה נוספות לתוך הזגוגית. ניתוח זה נעשה בהרדמה כללית. לאחר כל האמור לעיל איבד המערער את עינו לחלוטין. פסק הדין בבית המשפט קמא 4. המחלוקת בבית המשפט קמא נסבה בעיקרה בשאלות הבאות. האם הוסברו למערער, טרם הניתוח, הסיכונים הנובעים מהניתוח שעבר? מה הוסבר על ידי ד"ר הלפרט בקופת החולים? אילו הסברים ניתנו למערער ע"י הרופא המנתח ד"ר דוייב, ומה נאמר "בביקור הגדול" שנערך בבית החולים הדסה הר הצופים בהתייעצות שנערכה ביום 23.6.99? האם היו הרופאים ערים לסיכון המוגבר לאור העובדה שמדובר בניתוח בעקבות טראומה? כן עלה לדיון בבית משפט קמא נושא חתימת המערער על טופס הסכמה עובר לביצוע הניתוח. עוד דן בית המשפט קמא בשאלת רשלנות הנתבעים באבחנה, וכן בשאלת מקור הזיהום (חיידק הסטרפטוקוקוס, להלן: "החיידק") שתקף את המערער. בית המשפט קמא, לאחר ששמע את העדויות, כולל המומחים מטעם הצדדים, קבע כי ד"ר הלפרט הסביר למערער את כל הסיכונים הכרוכים בניתוח לרבות הסיכון לעיוורון והפרדות רשתית, זאת בהסתמך על תרשומת שערך ד"ר הלפרט בזמן אמת הנמצאת בכרטיס קופת חולים שצורפה לתצהיר עדותו הראשית. כן נקבע בפסק הדין, כי גם ד"ר דוייב הסביר למערער הסברים מפורטים ומלאים אודות הניתוח והסיכונים והסיכויים הכרוכים בו, השלכותיו, שיטת ביצוע הניתוח, סיבוכים שכיחים ונדירים שיכולים לנבוע ממנו, וכן סיכונים משניים לאור החבלה שעברה עין זו, וכתוצאה מכך יש סיכון שהעדשה לא תהיה במקום, וצריך להשתמש ברינג, ומשום כך הובא המערער לאותו "ביקור גדול". הגם שבית המשפט קמא מצא סתירות מספר בעדויות הרופאים בנוגע לשאלה האם המערער נכח בזמן ההתייעצות בין הרופאים, העדיף את עדותו של ד"ר דוייב שהמערער הובא לדיון כעולה מתרשומת שערך הרופא בזמן אמת, ובעדותו של ד"ר לוינגר. 5. אשר לשאלה אם הרופאים היו ערים לסיכון המוגבר בניתוח, לנוכח מצב עינו של המערער, היו בפני בית המשפט עדויות הרופאים עצמם, וכן עדותו של פרופ' טרייסטר, המומחה מטעם בית המשפט, שהעיד כי במצבו של המערער סיכויי ההצלחה יורדים מ- 96% ל- 80% עד 70%. בית המשפט קבע כי ד"ר הלפרט לא היה ער לסיכון המוגבר, ואילו ד"ר דוייב כן היה ער לכך שאחוז הסיבוכים אצל המערער היה גבוה יותר וזו הסיבה שהוא לקח אותו עמו לביקור הרופאים הגדול. עם זאת, הוסיף בית המשפט, כי מהראיות עולה שד"ר דוייב לא ידע לכמת את האחוז הגבוה יותר של הסיכון, אך לא היה בכך, אליבא דבית המשפט, כדי לפגוע בהסבר שנתן לתובע, הסבר שלא התבסס על אחוז כזה או אחר אלא על הסיכונים עצמם. המערער חתם, טרם הניתוח, על טופס הסכמה. לטענתו, נאמר לו שמדובר בטופס פורמאלי ולכן קרא אותו ברפרוף, ולא קיבל הסברים נוספים. בית המשפט קבע כי בנסיבות המקרה וההסבר שקיבל מהרופאים, ניתן היה להסתפק בהחתמתו ללא הסבר נוסף. בנקודה זו קיבל את עדותו ודעתו של ד"ר לוינגר, שהעיד כי זהו השלב הסופי "לסגור קצוות", כדבריו, שכן בחדר הניתוח כבר מאוחר להתחיל בהסברים ו"לנתח" כל מילה המופיעה בטופס. לאור האמור דחה בית המשפט את טענת המערער לפיה לא ניתנה על ידו לגבי ניתוח זה הסכמה מדעת. גם באשר לרשלנות המיוחסת לרופאים בנושא האבחנה, קיבל בית המשפט את דעתו של המומחה מטעמו, בדחותו את אבחנתו השונה של המומחה מטעם התובע ד"ר שוהם, שבשלב מסוים, משנשאל אם הוא בטוח באבחנה, ענה "הייתי אומר חצי חצי" (ע' 77). באשר למקור הזיהום, קבע בית משפט קמא כי לא הוכח שהמקרה שגרם לנזק במקרה זה מתיישב יותר עם המסקנה שהמשיבים לא נקטו בזהירות סבירה, ואין אפוא להעביר את חובת הראיה מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין. טיעוני המערער 6. המערער טוען כי הואיל והרופאים עצמם לא ידעו על הסיכונים האמיתיים, הרי שבהכרח לא יכלו להסבירם למערער. ד"ר דוייב לא היה מודע למידת הסיכון, ודיבר על 3% ואילו המומחה מטעם בית המשפט, העיד על טווח של 30% - 20%. במצב כזה אילו היה המערער מקבל הסבר מתאים ייתכן שלא הייתה אצה לו הדרך לבצע הניתוח. בית המשפט קמא קבע כי המערער לא היה בסיכון שלגביו הוא טוען שלא הוזהר מספיק, דהיינו עיוורון, בהסתמכו לעניין זה על הלכת פלונית (ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון חיפה, פ"ד נח(1) 516 (2003)), לפיה אין די בכך שהפרת חובת הזהירות ביחס לממצא רפואי אחד עשויה הייתה למנוע את מותו של העובר כדי להוכיח קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין הפרת חובת הזהירות לבין הנזק. אולם המערער טוען כי במקרה דנן לא ניתן להפריד את הסיכון לעיוורון מהסיכונים הנובעים מהרקע הטראומטי שלו לגבי הקטרקט. לטענת המערער, ההנחה השגויה שעליה הסתמך נבעה ממצג שווא רשלני שנעשה כלפיו - כי הוסברו לו כל הסיכונים שבניתוח - וכן כי הנזק נגרם באופן צפוי. עוד מציין המערער, כי המקרה נשוא הלכת פלונית קדם ליום תחולתו של חוק זכויות החולה, תשנ"ו - 1996. כמו כן, לטענתו, מאז קבלתו של החוק, שבא לחזק את ההגנה על האוטונומיה של המטופל, כשמדובר בטיפול המהווה עוולת תקיֹפה בשל העדר הסכמה מדעת, הרי שלא נדרש קשר סיבתי בין הליקוי שבמסירת המידע ובין החלטתו של המטפל, וכך גם בעילה של הפרת חובה חקוקה שאף בגינה אין צורך בקשר סיבתי. יש סתירות בעדויות של הרופאים לגבי ביקור הרופאים, ולא נאמר שם דבר על ההסבר שניתן למערער. דרישת החוק (סעיף 14(ב)) להסכמה בכתב הינה דרישה מהותית, והטופס עליו חתם כלל סיכונים שכלל לא נגעו למערער. הדסה נמנעה מלהגיש את הפרוספקטים שלטענתה היו קיימים והמסבירים את סיכוני הניתוח. מעדות ד"ר דוייב עולה כי ההסבר היה כללי, ולא הובאו לידיעתו הסיכונים הנכונים. אשר לזיהום, טוען ב"כ המערער כי עצם קבלת זיהום מעבירה את נטל הראייה אל בית החולים, וכן עצם העובדה שהחולה נכנס לניתוח ויצא פגוע ביותר מהווה אף היא סיבה להעברת נטלים. הדסה לא הביאה כל ראיה שמקורו של הזיהום איננו בבית החולים. כן טוען המערער כי היו סתירות בעדויות רופאי הנתבעות. טיעוני המשיבות 7. המשיבה 1 טוענת כי המערער סבל מבעיות בעינו עוד משנת 1996 והיה במעקב רפואי במשך שנים. בשנת 1999 חלה התדרדרות במצבו, הוא קיבל טיפול אצל המשיבה 1, ואת הדברים שנאמרו לו במשך חודשים קיבל במידע כתוב וכן בעל פה. המערער עבר בדיקות מקיפות והוסברו לו הסיכונים, ולאור היותו דעתן, נקט ד"ר דוייב בצעד לא שיגרתי וזימן את המערער לבדיקה והתייעצות במסגרת "ביקור רופאים גדול" בהדסה, כמתואר בעדויות. הניתוח עבר ללא סיבוכים והמערער שוחרר לביתו. כמו כן עבר המערער מעקב אחרי הניתוח ואושפז שנית בשל הזיהום. המשיבה 1 מדגישה כי הרופאים טיפלו במערער במסירות ובמיומנות, וכן טענה כי אף ללא הניתוח היה המערער מאבד את עינו, וכי הובאו ראיות לכך. 8. המשיבים מציינים כי בית משפט קמא העדיף את חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, וכי המערער עצמו העיד כי התעלם מהסברים שניתנו לו, ולא התייחס לסיכונים שהוסברו לו מאחר שאלה היו נמוכים מאד ולכאלה הוא אינו מתייחס, כדבריו בעדותו. לטענתם, יש לדחות את טענת המערער בדבר הפגיעה באוטונומיה, שהרי הוכח שהוא קיבל את ההסברים הדרושים. לעניין הזיהום בו לקה, לא הוכח כי זה אירע במהלך הניתוח. החיידק שחדר לגופו בידוע שהוא מכונן בגוף האדם. בבית החולים לא היה זיהום כללי, ובוודאי שלא מגיפה, והמערער היה היחיד שלקה בזיהום. ד י ו ן 9. לא מצאנו מקום להתערב בקביעותיו העובדתיות של בית משפט קמא. מדובר במקרה בו החולה קיבל הסברים מפורטים הן ביחס למצבו, הן ביחס לצפוי בניתוח והסיכונים הטמונים בו, והן לגבי הסיכונים המיוחדים הכרוכים בו מבחינתו, עקב הטראומה שעבר בילדותו. המערער היה, כאמור, מעורה בעניינו והגיע לביקור הרופאים, דבר שלא נעשה כדרך שגרה. אף תיעוד הדברים נעשה כדבעי, וכל אלה עומדים בקני המידה שנקבעו בסעיף 13 לחוק זכויות החולה ובפסיקה הענפה בסוגיות אלה (ראו ע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית). המטופל האידיאלי, ללא ידע מנחה מרופא, אין בכוחו לעבד את המידע הנדרש להבנת הסכנות הכרוכות בטיפולים ובניתוחים. אולם במקרה שלפנינו הוכח כי המערער קיבל מידע זה. יפים לכאן דבריה של חברתנו כב' השופטת ג' כנפי-שטייניץ, בת"א 8256/06 ה' ה' (קטינה) נ' הסתדרות מדיצינית הדסה לאמור: "המבחן להיקף המידע שיש למסור למטופל איננו הנוהג המקובל בין הרופאים, אלא צרכיו של המטופל למידע שיאפשר לו החלטה מושכלת אם לבחור בהליך רפואי כזה או אחר: 'על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע' (ראה עניין ברמן, וכן ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו(4) 746 (2002), ע.ס. נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, ניתן ביום 19.12.05. ראה גם דנ"א 461/06 קופת חולים כללית נ' ע.ס., ניתן ביום 17.7.06). זכותו של מטופל לאוטונומיה כוללת גם את זכותו להמשיך בבירור מצבו, אם במסגרת הרפואה הציבורית ואם במסגרת הרפואה הפרטית, גם כאשר על פי פרקטיקה רפואית מקובלת בירור נוסף איננו נדרש. ואולם, היקפה של חובת הידוע איננו מוחלט: 'אין לדרוש מן הרופאים שהיקף ההסברים שניתנים למטופל יהיה מוחלט ויכלול סיכונים רחוקים ובלתי משמעותיים. ניתן לצמצם היקף זה לגדרם של סיכונים ממשיים בלבד, שהינם מהותיים בנסיבות העניין' (ע"א 6948/02 אדנה נ' משרד הבריאות, פ"ד נח(2) 535 (2004)). בהתאם, אין רופא חייב להעמיד את מטופלו על קיום כל הסיכונים החבויים שניתן לערוך לגביהם בדיקות נוספות, שעה שאין אינדיקאציה כי סיכון חבוי בלתי-רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה... '(פרשת ע.ס.)' (שם, 10792). (כן ראו ר' ערן-שמיר, "המידע הדרוש לצורך מתן הסכמה מדעת לטיפול רפואי זכות המטופל מול חובת המטפל", רפואה ומשפט, גליון 36 (יוני 2007), עמ' 51-78, והערות העורכים א' סהר ו י' דיוויס). כך היה במקרה שלפנינו, בו קיבל המערער את מלוא המידע וההסברים, ושקל אותם לאורך זמן. אין מדובר לכן בהסבר קצר עובר לביצוע ניתוח דחוף. לאור האמור, לא נמצאה לנו עילה להתערב בהחלטתו של בית משפט קמא לדחות את טענת המערער, לפיה לא ניתנה על ידו במקרה זה הסכמה מדעת. 10. קיומו של זיהום בבית החולים, מחייב את ביה"ח במתן הסברים ויוצר הסתברות של התרשלות (ראה לעניין זה ע' אזר, א' נירנברג, רשלנות רפואית, (2000), עמ' 456). בע"א 206/89 רז נ' בית חולים אלישע בע"מ (פ"ד מז(3) 805), אליו מפנה המערער, נידון מקרה בו אירעה מגיפה בבי"ח אלישע, ונטען כי המערערת נדבקה ממגפה זו. במקרה שלפנינו, לעומת זאת, כלל לא היה זיהום בבית החולים, קל וחומר שלא מגיפה! והראיה, שהמערער היה המטופל היחיד שלקה בזיהום, מתוך שורה של מטופלים שנותחו עוד באותו היום. זו גם אחת מן הסיבות שחדרי הניתוח לא נסגרו לאחר מכן. בת"א (מחוזי ב"ש) 2074/95 רוזנולד נ' מדינת ישראל משרד הבריאות, נדון מקרה דומה למקרה שלפנינו. שם אושפז המערער לביצוע ניתוח להשתלת עדשה בעינו השמאלית. למחרת הניתוח הופיע זיהום תוך עיני שבעקבותיו איבד המערער את ראייתו בעינו השמאלית. או אז, טען המערער, כי אובדן הראיה, ונזקיו עקב כך, נגרמו בשל התרשלות ביה"ח, אשר לא ביצע בעינו ניתוח בתנאים סטריליים ובכך גרם לזיהום. לאחר שמיעת הראיות פסק בית המשפט כי הופרכה הטענה כי מקור הזיהום היה בחדר הניתוח, הואיל ומדובר היה במקרה בודד. גם לא הוכחה אפשרות של זיהום מן השימוש בעדשה שהושתלה. משכך, טענת הרשלנות נדחתה. אכן, כמו שם גם כאן, משהוכח כי הסיבוך הוא סיבוך מוכר ואין לדעת מקור הזיהום, ולא הוכח כל מחדל מצד המשיבים, הרי שגם לא הוכח שהמקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעות לא נקטו בזהירות סבירה. לפיכך, כאמור, אין להעביר נטל הראיה גם מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין. מכאן המסקנה הינה שלא עלה בידי המערער להוכיח כי הנתבעות התרשלו בטיפול בו. על יסוד כל האמור, אנו דוחים את הערעור. בנסיבות העניין אין צו להוצאות. ניתוחעינייםעיווריםרפואהרשלנות רפואית (בניתוח)תביעות רשלנות רפואיתרשתית (עין)רשלנות