דוגמא להחלטה בנושא החמרת מחלה עקב שיהוי בקבלת טיפול רפואי בצבא: רקע כללי ערעור זה הוא דיון שני המתקיים באשר להחלטת המשיב בעניינו של המערער. אין מחלוקת בין הצדדים שבעת שירותו הצבאי של המערער הופיעה אצלו מחלה נוירולוגית שאובחנה כטרשת נפוצה. במסגרת תיק ע"נ 102/08 קבעה ועדת הערעורים הקודמת שמחלת המערער לא נגרמה כתוצאה מתנאי שירותו של המערער בצבא. עוד קבעה הוועדה שהיה שיהוי במתן טיפול מונע נגד המחלה בכך שהמערער קיבל סטרואידים בלבד ולא קיבל טיפול מונע לגבי מחלת הטרשת הנפוצה. הוועדה הפנתה את המערער לוועדה רפואית כדי שתבחן האם הוחמרה מחלת המערער כתוצאה מהשיהוי במתן טיפול מונע למחלת הטרשת הנפוצה. בערעור וערעור שכנגד שהוגש על החלטת ועדת הערעורים בע"א (י-ם) 3508/09 ביטל ביהמ"ש המחוזי את החלטת וועדת הערעורים (שכיו"ר שלה שימש כב' השופט בדימוס עזרא קמא) והפנתה את המערער אל המשיב בהליך זה כדי שתבחן האם הוחמרה המחלה כתוצאה מהשיהוי במתן טיפול מונע נגד המחלה אם לאו והאם יש לזקוף לשירות הצבאי את ההחמרה מהשיהוי הנ"ל ככל שתיקבע. ביהמ"ש המחוזי דחה את הערעור באשר לעצם מסקנת הוועדה הקודמת שחל שיהוי בטיפול במערער. לכן השאלות שיש להכריע בהן בערעור זה הן: א. האם השיהוי בטיפול גרם להחמרת מחלת המערער? ב. האם השיהוי בטיפול נגרם עקב שירותו הצבאי של המערער? כל צד מהצדדים הסתמך על חוות דעת המומחה מטעמו: המערער הסתמך על חוו"ד של ד"ר פלכטר אשר סבר "תחילת טיפול מוקדם בחולה טרשת נפוצה הינה בעלת חשיבות רבה בכל הקשור לפרוגנוזה העתידית של החולה" וכן ש"מתן מוקדם של הטיפול בחולי טרשת נפוצה התקפית, שיפרה את התוצאות בהרבה תחומים כולל הפחתת מספר ההתקפים ונפח המחלה. משקל העדויות מצביעים בצורה ברורה שמתן טיפול מוקדם הינו חיוני לחיית והצטברות נזק נוירולוגי ונכות". מאידך, המשיב הסתמך על חוו"ד של פרופ' שדה שהיה סבור שכלל לא היה איחור באבחון של מחלתו של המערער וגם אם המערער היה מקבל טיפול מוקדם, לא היה בו כדי להשפיע על נכותו הנוירולוגית של המערער, או בלשונו: "גם לו היה מתחיל לקבל טיפול כשנה מוקדם יותר בעת אשפוזיו בשנת 2004 בבית החולים הדסה עין כרם, לא היה לכך השפעה משמעותית על נכותו הנוירולוגית". האם השיהוי בטיפול גרם להחמרת מחלת המערער? ברע"א 8317/99 שלמה שוקרון נ' מ"י, פ"ד נו' (5) 321 נקבע (בסע' 8 לפסה"ד) המבחן הבא שיש להפעילו כדי לקבוע האם שיהוי בטיפול גרם או לא גרם להחמרת מחלה: "ודוק: כאשר הטיפול הרפואי שניתן לחייל אינו חורג מן הרגיל והמקובל - ובכל-זאת נגרמה או הוחמרה מחלתו של המטופל - אין מתקיימת בהכרח זיקה סיבתית בין השירות הצבאי לבין הנכות. ברם, מקום שהטיפול הרפואי, שניתן לאדם בתקופת שירותו הצבאי, סטה מ'כללי האמנות הרפואית', ומקום בו בשל סטייה זו נגרמה או הוחמרה מחלתו של החייל - נקשר הקשר הסיבתי הדרוש. ומן הכלל אל המקרה שלפנינו: אם נגיע לכלל מסקנה, כי המערער לא אובחן כיאות, ולא טופל כראוי, בתקופת שירותו הצבאי, וכי עקב מחדלים אלה הוחמרה מחלתו - תיסלל הדרך לקביעה, כי נתקיים קשר סיבתי בין שירותו הצבאי של המערער לבין החמרת מחלתו". בע.א. 192/85 קצין התגמולים נ' פרומה הכט פ"ד מד' (3) 646, 654 נקבע (בסעיף 11 לפסה"ד) כדלהלן: "'המוציא מחבו עליו הראיה' הינו כלל בסיסי בדין האזרחי, ובאופן רגיל מוטל על התובע בתביעה אזרחית גם נטל השכנוע וגם נטל הבאת הראיות, אלא אם כן נקבעת בחוק חזקה הפוכה (ראה: א. הרנון דיני ראיות, חלק ראשון (הוצאת דפוס אקדמי, תש"ל), עמ' 189). על התובע, שנטל ההוכחה מוטל עליו, להוכיח את תביעתו מעבר למאזן ההסתברות, היינו מעבר לסבירות של 50%. כלל זה חל גם על מה שקרוי "חוקים סוציאליים", לרבות חוקים על פיהם רשאים נכים ונפגעים אחרים לתבוע פיצויים ותגמולים". בהיותנו מונחים עפ"י ההלכות הנ"ל ולאחר עיון בחוות הדעת ובעדויות של המומחה מטעם המערער והמומחה מטעם המשיב הן בהליך שבתיק זה והן בהליך שהיה בע"נ 102/08 הנ"ל, הננו קובעים כי המערער לא עמד בנטל ולא הביא ראיות אשר יש בהן כדי להטות את כפות המאזניים מעבר לסבירות של 50%; ולהלן טעמינו: ד"ר פלכטר, המומחה מטעם המערער, הודה שמחלת הטרשת הנפוצה היא מחלה "קשה לאבחון" (ראו פרוט' עמ' 7 ש' 3-4) בנוסף, הודה בכך שלא היתה רשלנות בטיפול שקיבל המערער בהדסה. פרט לכך ציין שיש הנותנים טיפול ייחודי לטרשת נפוצה גם בשלבים מוקדמים של המחלה ו"זה עניין של גישה"(פרוט' עמ' 6 ש' 5-10). מעצם הקביעה שלא היתה רשלנות בטיפול הרי שבהתאם להלכה שנקבעה ברע"א 8317/99 שלמה שוקרון נ' מ"י לא ניתן לומר "שהטיפול הרפואי, שניתן לאדם בתקופת שירותו הצבאי, סטה מ'כללי האמנות הרפואית'". גם פרופ' שדה טען בעדותו שהוא לא יכול לשים עצמו במצב של הרופא בעת הטיפולים במערער. לדבריו יש השפעה לגישה של הרופא האם הוא שמרני או אגרסיבי (ראו פרוט' עמ' 9 ש' 21). פרופ' שדה קבע בעדותו שהשפעת האינטרפרון היא שולית וההבדל של שנה או שנתיים בהתחלת הטיפול בתרופה, יש לו השפעה שולית לגבי נכותו של המערער (פרוט' עמ' 10 ש' 31-32). בחוות דעתו הכתובה ציין פרופ' שדה ש"דחיית טיפול בשנתיים אינה משפיעה על המצב הנוירולוגי לטווח הארוך. התחלת הטיפול המוקדם משפיעה על תדירות ההתקפים בטווח הקרוב, אך הפחתת מספר ההתקפים בתחילת המחלה בעלת השפעה מזערית, אם בכלל, על התקדמות המחלה בטווח הארוך". בהקשר זה נציין שלא התעלמנו מדעה ההפוכה לדעתו של פרופ' שדה שצוטטה בסיכומי ב"כ המערער בסעיף 39.9 לסיכומיו בכתב, אלא שלא נשללה קביעתו של פרופ' שדה שהתחלת הטיפול המוקדם משפיעה על תדירות ההתקפים בטווח הקרוב וש"הפחתת מספר ההתקפים בתחילת המחלה בעלת השפעה מזערית, אם בכלל, על התקדמות המחלה בטווח הארוך". בחוות דעתו הכתובה מיום 29.6.08 ציין פרופ' שדה ש"....המחלקה הנוירולוגית בבית החולים הדסה עין כרם מובילה בקנה מידה עולמי בנושא של....אבחון וטיפול בטרשת נפוצה. המחלקה ערכה ועורכת מחקרים רבים במודלים ניסיוניים של המחלה, פיתחה תרופות חדשות לטיפול במחלה ........ כדוגמת ה-LINOMIDE), טיפולים כגון השתלות תאי גזע, והיא משמשת כמרכז לחולים בארץ ומחו"ל. אם רופאי המחלקה סברו, לאחר דיונים והערכת כל הממצאים שלא ניתן לקבוע אבחנה של טרשת נפוצה בעת אשפוזיו יש לקבל את עמדתם, ואני מסכים איתם" (ההדגשה מופיעה גם במקור). פרופ' שדה הבהיר בעדותו שההתקפים הראשונים שהיו למערער לא הותירו נזק, כיוון שבבדיקת המערער לא היה חסר נוירולוגי. פרופ' שדה הבהיר בהקשר זה שמעטפת העצבים נבנית מחדש ולא נותר אצל המערער נזק קליני (ראו עמ' 11 ש' 21-23). פרופ' שדה ציין בעדותו, בהסתמך על מאמר של EBRES שאין הבדל בנכות הנוירולוגית בין חולים שקיבלו טיפול באינטרפרון מייד בתחילת המחלה לבין חולים שקיבלו טיפול באיחור של שנתיים עד חמש שנים (ראו עמ' 11 ש' 26-27 וכן עמ' 12 ש' 8-11 ראו גם חוות דעתו של פרופ' שדה מיום 11.9.11). פרופ' שדה הדגיש כי המחקר הנ"ל הוא הגדול ביותר שנערך עד כה לגבי כל טיפול בטרשת נפוצה (עובדה זו לא נשללה ע"י ד"ר פלכר). אם נפעיל את ההלכה שנקבעה בע.א. 192/85 קצין התגמולים נ' פרומה הכט (ראו סעיף 4 להחלטה זו) לא ניתן לקבוע ש"הטיפול חרג מהרגיל והמקובל" ו"שהטיפול הרפואי, שניתן לאדם בתקופת שירותו הצבאי, סטה מ'כללי האמנות הרפואית'" ואף לא ניתן לקבוע שהוכח ע"י המערער ברמה של הטיית מאזן ההסתברויות ש" בשל סטייה זו נגרמה או הוחמרה מחלתו" . האם השיהוי בטיפול נגרם עקב שירותו הצבאי של המערער? בדיקת הכרונולוגיה של מחלת המערער והטיפולים שקיבל מראה כי צה"ל לא אחראי לשיהוי בטיפול במערער. להלן השתלשלות העניינים באשר למערער: המערער התגייס לצה"ל ביום 12.12.02 המערער השתחרר מצה"ל, נוכח בעיותיו הרפואיות, ב-16.7.03. המערער התנדב לשירות ב-25.8.03 ושוחרר מהשירות ב-30.11.03. עפ"י תקנות ביטוח ממלכתי (הסדרים לגבי חיילים ובני משפחותיהם) תשנ"ה-1995 האחריות לגבי מתנדב חלה על המערכת האזרחית בלבד. תקנה 6(ג) לתקנות הנ"ל קובעת כך: "מתנדב יקבל שירותי בריאות, לרבות שירותי בריאות נוספים כמשמעותם בסעיף 10 לחוק, מקופת החולים שבה הוא רשום, בהיקף ובתנאים שבהם הם ניתנים למבוטח הרשום באותה קופת חולים לפי החוק; צבא הגנה לישראל לא יהיה חייב לספק שירותי בריאות למתנדב". כפועל יוצא מכך, גם אם היינו מגיעים למסקנה שהדסה היתה צריכה לתת למערער טיפול מונע כלשהו למחלת הטרשת הנפוצה (וכאמור לא סברנו כך), הרי שמדובר בתקופה שלאחר השחרור מצה"ל. הגרסה היא שסימני המחלה הופיעו ב-13.6.03 כך שהמערער היה כ-5 חודשים בשירות בצה"ל במעמד מתנדב עד שהשתחרר וכאמור, האחריות לגבי מתנדב חלה על המערכת האזרחית. אין כל הוכחה ברמה הנדרשת במשפטים אזרחיים שקבלת טיפול רפואי לגבי מחלת הטרשת הנפוצה ב- 5 החודשים בהם היה בצה"ל היתה משנה את החמרת מחלתו לטובה. בסיכום: לאור כל האמור לעיל, הננו קובעים לעניין השאלות שהצבנו לדיון: השיהוי בטיפול לא גרם להחמרת מחלת המערער. השיהוי בטיפול לא נגרם עקב שירותו הצבאי של המערער. לפיכך, הערעור נדחה בזה. בנסיבות העניין אין צו להוצאות, כל צד יישא בהוצאותיו הוא. חברי הוועדה וד"ר שמחה ועו"ד שחק חתמו על עותקים נפרדים של ההחלטה. שיהויצבארפואההחמרת מצבשירות צבאי