קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ביטוח נוסעים לחו"ל - כיסוי עלויות טיפולים רפואיים ותרופות: בפני תביעה לחייב את הנתבעת לשלם לתובע את עלות הטיפולים הרפואיים והתרופות לפי התחייבותה בפוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל. רקע עובדתי מר אסף לוי (להלן- התובע) רכש פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל- הראל ALL IN ONE (ביטוח מוצ'ילרים) מחברת הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן- הנתבעת) בטרם נסיעתו לדרום אמריקה. במהלך הטיול הבחין התובע בפצעים ברגלו הימנית וחש בבלוטות במפשעה הימנית ובכאבים קלים מאחורי ברכו הימנית. משלא חלפו הכאבים ולא הגלידו הפצעים פנה התובע לקבלת טיפול במרפאה בפרו המומלצת על יד הנתבעת. מאחר שלא חש בשיפור במצב חרף הסיוע, פנה לשני רופאים נוספים אשר כשלו גם הם באבחון התופעה והטיפול בה. לאחר שחזר ארצה, פנה התובע למרפאת עור בבית החולים בילינסון, שם אובחנו הפצעים כ"לישמניה עורית". התובע קיבל חוות דעת רפואית נוספת מפרופ' שוורץ מבית החולים שיבא בתל השומר אשר אישר את האבחנה של "לישמניה עורית". על פי המלצת הרופאים טופל התובע בטיפול אמביוזיום תוך ורידי למשך 5 ימים. עלות הטיפול בתוספת הוצאות נוספות עמדה על סך 22,750 ₪. התובע הגיש "תביעת בריאות" לנתבעת, אך זו נדחתה בטענה, שמדובר במחלה גיאוגרפית, ועל כן שילמה הנתבעת לתובע בגין רכיב זה של הטיפול ב"לישמניה", סך השווה ל- 1,000 דולר בלבד. מכאן התביעה. הצדדים הסכימו, שאין מחלוקת עובדתית ביניהם וניתן לסכם ללא שמיעת ראיות. תמצית טענות הנתבעת הנתבעת טוענת, כי הפוליסה נועדה להעניק כיסוי ביטוחי בגין הוצאות רפואיות "חירומיות" (סעיף 6 לסיכומי הנתבעת) להן נזקק המבוטח במהלך שהותו בחו"ל והנתבעת אף השיבה לתובע את ההוצאות הרפואיות שהוציא בחו"ל. המחלוקת היא לגבי המשך הטיפול בתובע בישראל. הנתבעת מפנה בסיכומיה לסעיף 6.11 לפוליסה הקובע שלוש אופציות בגינן יכוסה המשך הטיפול במבוטח בארץ בגין אירוע בחו"ל: בהתאם לסעיף 2.3 לפוליסה שם נקבע, כי "אושפז המבוטח בישראל כהמשך רציף לאישפוזו עקב אירוע תאונתי בחו"ל..." בהתאם לסעיף 3.5 לפוליסה שם נקבע, כי "הוצאות רפואיות בישראל שלא בעת אישפוז, עקב תאונה שאירעה בחו"ל..." בהתאם לסעיף 3.6 לפוליסה שם, נקבע כי "הוצאות רפואיות בישראל שלא בעת אישפוז, עקב מחלה "גיאוגרפית" שאירעה בחו"ל..." מאלו עולה, לטענת הנתבעת, כי הנתבעת אינה חייבת בכל חובת פיצוי כלפי התובע בגין המשך טיפול בארץ. הנתבעת טוענת, כי הכללת האירוע נשוא התביעה בסעיף 3.6, תחת ההגדרה של "מחלה גיאוגרפית" נעשתה לפנים משורת הדין, שכן - אין מדובר במחלה גיאוגרפית, וכי בגין טיפוליו בארץ ובחו"ל קיבל התובע תשלומים בסך כולל של 5,226 ₪ (מלוא הפיצוי לפי תנאי הפוליסה). הנתבעת מוסיפה וטוענת, כי לתובע הוצעו שתי חלופות לטיפול עם חזרתו ארצה, והוא בחר את הטיפול הרפואי אשר אינו מכוסה בסל הבריאות ועלותו מגיעה לכדי עשרות אלפי שקלים. במספר מקומות לאורך פוליסת הביטוח מצויין מפורשות, כי מתן פיצוי בגין טיפולים רפואיים בארץ ינתן ובלבד שאין המבוטח זכאי לכיסוי הוצאות האישפוז מגורם אחר כלשהו. הנתבעת טוענת עוד, כי לא צורפה לכתב התביעה חוות דעת רפואית ערוכה כדין ובהיעדר חוות דעת כאמור מנוע התובע מלטעון טענות שברפואה. מכאן, ככל שטוען התובע כי קיימת סיבה רפואית לכך שבחר את הטיפול התרופתי שאינו בסל הבריאות ולא את הטיפול אשר מכוסה בסל הבריאות, הרי שמדובר בטענה שברפואה ועל התובע היה להוכיחה באמצעות חוות דעת רפואית ערוכה כדין. תמצית טענות התובע התובע הגיש סיכומים עיקריים וסיכומי תשובה משום, שלטענתו, סיכומי הנתבעת כוללים שינוי חזית והעלאת טענות הגנה חדשות שזכרן לא בא בכתב ההגנה. הנתבעת סמכה הגנתה על כך, שעסקינן ב"מחלה גיאוגרפית" ולכן מכוח ס' 3.6 לפוליסה אין התובע זכאי לפיצוי מעבר למה ששולם לו, 1,000 דולר. גם בדיון טען ב"כ הנתבעת, כי "...לפי הפוליסה העניין אושר כמחלה גיאוגרפית. אין לי כאן את האישור הפורמאלי הכתוב..." (עמ' 2 לפרוטוקול, שורות 13-14). אך בסיכומיה בחרה הנתבעת בקו הגנה חדש לפיו, האירוע נשוא התובענה אינו "מחלה גיאוגרפית" (סעיף 9 לסיכומי הנתבעת). התביעה אינה עוסקת בשאלה שברפואה, על התובע היה להוכיח את מקרה הביטוח וזכאותו וכך עשה. שהרי אין בין הצדדים מחלוקת עובדתית ומוסכם, שהתובע עבר את הטיפול. דיון כידוע, כתבי הטענות מגדירים את מסגרת הדיון ואת המוסכמות והפלוגתאות בין הצדדים, וחריגה מהם מהווה "הרחבת חזית" אסורה (ע"א 207/51 אגד נ' ברנדס פ"ד ו 1089, 1093). על פי הדין אם כן, חובה על הנתבעת לפרט בכתב ההגנה את כל הטענות הרלוונטיות ולא לטעון אותן לראשונה בסיכומים. העלאת טענות חדשות בסיכומים עשויה לפגוע בצד שכנגד ולמנוע ממנו כל הזדמנות להתגונן מפניהן. הנתבעת טענה בכתב ההגנה, כי עסקינן ב"מחלה גיאוגרפית" ולכן אין התובע זכאי לפיצוי מעבר למה ששולם לו מכוח ס' 3.6 לפוליסה (ס' 10 לכתב ההגנה). יודגש, כי כך גם נטען ב"מכתב הדחייה" של הנתבעת מיום 28.1.09. גם בדיון המקדמי טען ב"כ הנתבעת, כי "...לפי הפוליסה העניין אושר כמחלה גאוגרפית. אין לי כאן את האישור הפורמאלי הכתוב..." (עמ' 2 לפרוטוקול, ש' 13-14). הנתבע שינתה את גרסתה וטענה, לראשונה, בסיכומיה, כי התובע אינו עומד תחת ההגדרה של "מחלה גיאוגרפית" בהתאם לסעיף 3.6 לפוליסה (ס' 9 לסיכומי הנתבעת), וכי הכנסת התובע תחת ההגדרה של "מחלה גיאוגרפית" נעשתה "לפנים משורת הדין" ולמען לא יוותר התובע ללא פיצוי כלל (ס' 10 לסיכומי הנתבעת). על הצדדים לחוזה הביטוח מוטלת החובה לנהוג בדרך מקובלת ובתום לב, הן במשא ומתן לקראת כריתתו של החוזה והן בקיום החוזה ובשימוש בזכות הנובעת מהחוזה. הנתבעת אינה עומדת בחובת תום הלב המוטלת עליה מקום בו חזרה מטענת ההגנה העיקרית שלה בעניין זה ואימצה הלכה למעשה את טענת התובע, ועל כן הרי שדין התביעה להתקבל, מטעם זה בלבד. בהתאם לאמור בפרק 3 לפוליסת הביטוח, הנתבעת התחייבה לשלם לתובע (המבוטח) החזר הוצאות רפואיות שונות ובין היתר בגין "תרופות - בהוראת רופא מטפל ובמידה סבירה" (סעיף 3.2). יצויין בהקשר זה, שהתובע פנה, בהמלצת הנתבעת, לשלושה רופאים בפרו, אך רופאים אלה, שהומלצו כאמור על ידי הנתבעת, כשלו גם באיבחון וגם בטיפול במחלה. משחזרה בה הנתבעת מהטענה המהותית היחידה שנטענה על ידה במכתב הדחיה ובכתב ההגנה, מן הראוי היה שתשלם לתובע את הוצאות הטיפול והתרופות שהוציא מכיסו. על אף זאת, אדון גם בעניין חובת הקטנת הנזק, הנטענת על ידי הנתבעת. הנתבעת טוענת, כי מתוך שני טיפולים אפשריים בחר התובע את הטיפול שאינו כלול בסל הבריאות ובכך נמנע במודע מלהקטין את נזקו. במצב דברים זה על התובע לשאת במלוא התשלומים. הנתבעת לא הביאה ראיות או אסמכתאות לעניין קיומם או העדרם של הטיפולים בסל הבריאות. מכאן נראה, כי הנתבעת הסיקה שהטיפול אינו כלול בסל הבריאות מסיכום ביקור אמבולטורי שנכתב על ידי ד"ר אורן אלדר (נספח 3 לכתב התביעה) "הטיפול המקובל ללישמניה עורית במחלקתנו הנו פנטוסטם... כמו כן לציין שקיים טיפול באמביזום תוך ורידי... וכמובן אינו בסל". התובע בחר בטיפול שקיבל נוכח המלצתו של פרופ' אלי שוורץ מבית החולים שיבא (נספח 4 לכתב התביעה), שהסתמך על אבחנת הלישמניה של ד"ר אלדר וקבע, כי זהו הטיפול הנדרש. אני מקבל את טענת התובע לפיה אין כל מגבלה העולה מהפוליסה באשר לבחירת טיפול כלשהו או מחוייבות שלו לפנות לנתבעת טרם קבלת הטיפול. יצויין, כי הנתבעת לא הפנתה בסיכומיה לסעיף כלשהו בפוליסה התומך בעמדתה. בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981 נקבעה החובה להבליט הגבלות: 3. תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם. בנוסף, פרק החריגים לפוליסה (פרק 6) ופרק החריגים הכלליים (פרק 10), אינם כוללים את חיוב המבוטח לקבל טיפול הכלול בסל הבריאות. שאלת פרשנות חוזה ביטוח נדונה בע"א 192/61 בחן חברה לביטוח בע"מ נ' סיגטי, פ"ד טו' 1900 (להלן - פסק דין בחן) שם התייחס כב' השופט חיים כהן המנוח, בעמ' 1902 לפסק הדין, לשאלת פרשנות חוזה ביטוח וקבע כדלהלן: "פוליסת ביטוח, ככל חוזה, טעונה פירוש לפי כוונת הצדדים, וכוונתם זו יש להסיק מלשון המסמך; וכשיש ספק בדבר פירושה של פוליסת ביטוח שנערכה והוכנה והובאה על ידי חברת הביטוח, יש לפרשה נגד החברה ולטובת המבוטח...." משלא הראתה הנתבעת כל אסמכתא או הוראה המחייבת את התובע לבחור בטיפול אחד על פי משנהו, לא ניתן לקבל טענה זו. על כן, אני דוחה את טענת הנתבעת בעניין חובת הקטנת הנזק על ידי התובע, כפי שנטענה על ידה. הנתבעת טוענת, כי התובע מנוע מלטעון טענות שברפואה מאחר ולא צורפה חוות דעת רפואית. בענייננו- אין מדובר בהוכחת עניין שברפואה, שכן אין מחלוקת עובדתית לגבי קיומם של הפצעים/המחלה ואין מחלוקת עובדתית לגבי הטיפול שקיבל התובע. לאור כל האמור, אני מקבל את התביעה במלואה. התובע הוכיח את התרחשותו של מקרה הביטוח ואף הוסכם בדיון המקדמי, כי אין מחלוקת עובדתית אלא משפטית בלבד. מנגד, הנתבעת לא הוכיחה, כי קיים לה פטור מתשלום בשל סייג כלשהו מן הסייגים בפוליסה הנקובים בפוליסה. הנתבעת תשלם לתובע את מלוא סכום התביעה, בסך 19,236 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כדין, החל מיום 15.9.2009 ועד לתשלום המלא בפועל. בנוסף, הנתבעת תשלם לתובע הוצאות משפט בסך של 5,000 ₪. סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית כדין, החל מהיום ועד לתשלום המלא בפועל. רפואהביטוח נסיעות לחו"ל