## א. תיאור של בעלי הדין ## 1. התובע: מר _________ _________, ת.ז. _________, יליד שנת 1983, תושב _________, _________. 2. הנתבע: המוסד לביטוח לאומי, שכתובתו _________, _________. ## ב. הסעד המבוקש ## 3. כבוד בית המשפט מתבקש להורות על ביטול החלטת הנתבע מיום 13.8.12, אשר דחתה את בקשת התובע לבדיקה מחדש של נכותו הכללית. 4. כבוד בית המשפט מתבקש להורות לנתבע לזמן את התובע לוועדה רפואית (דרג ראשון) לצורך בדיקה מחדש של שיעור נכותו הרפואית, תוך התייחסות מלאה ומקיפה לליקוי באוזניו (ירידה בשמיעה, טנטון, נקבים בעור התוף), אשר לא נלקח בחשבון בקביעות קודמות. 5. כבוד בית המשפט מתבקש לחייב את הנתבע בהוצאות ההליך ובשכר טרחת עורך דין, בתוספת מע"מ כחוק. ## ג. העובדות הנחוצות לביסוסה של עילת התביעה ומתי נולדה ## 6. התובע, יליד שנת 1983, נפגע ביום 4.8.02 במהלך שירותו הצבאי בפיגוע שאירע בצומת _________. 7. בעקבות הפגיעה, סבל התובע מליקויים שונים, לרבות ליקוי משמעותי באוזניו, המתבטא בירידה בשמיעה, טנטון ונקבים בעור התוף. 8. ועדה רפואית של אגף השיקום במשרד הביטחון קבעה לתובע אחוזי נכות בגין ליקויים אלה, ובהתאם שולם לו מענק חד פעמי. 9. במקביל, החל משנת 2003, פנה התובע לנתבע בתביעה לקבלת גמלת נכות כללית. 10. ביום 28.3.12, נקבעה לתובע על ידי ועדה רפואית מדרג ראשון נכות בשיעור של 75%, אך ליקוי האוזניים לא נכלל במסגרת הליקויים שהוכרו על ידי ועדה זו, שכן התובע סבר בטעות שאינו זכאי לכך. 11. ביום 5.4.12, נקבע לתובע אי כושר בשיעור של 65%. 12. ביום 18.7.12, הגיש התובע בקשה לבדיקה מחדש, בגין הליקוי באוזניו, לאחר שהובהר לו כי הוא זכאי להעלות ליקוי זה לדיון בפני ועדות הנכות הכללית, על אף קבלת מענק ממשרד הביטחון. 13. ביום 13.8.12, דחה הנתבע את הבקשה לבדיקה מחדש, בנימוק כי "לאחר התייעצות עם רופא מוסמך הגענו למסקנה, שהמסמכים שמסרת אינם מצביעים על החמרה או שינוי במצבך. לכן אין מקום לטיפול נוסף בפנייתך זו". 14. עילת התביעה נולדה ביום 13.8.12, עם קבלת החלטת הדחייה של הנתבע. ## ד. העובדות המקנות סמכות לבית המשפט ## 15. סמכותו של בית משפט נכבד זה לדון בתביעה זו נובעת מסעיף 214(א) לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, ומתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (בדיקה מחדש ותביעה חדשה), התשס"א-2000, המקנות לבית הדין לעבודה סמכות לדון בערעורים על החלטות המוסד לביטוח לאומי בענייני נכות כללית. 16. התביעה עוסקת בפרשנות ויישום של הוראות חוק הביטוח הלאומי והתקנות שהותקנו מכוחו, ובפרט תקנות 6 ו-6א' לתקנות, ועל כן הסמכות העניינית נתונה לבית דין זה. 17. התובע מתגורר בתחום השיפוט של בית דין נכבד זה, ועל כן קיימת גם סמכות מקומית לדון בתביעה. ## ה. פירוט הטענות ## ## פרשנות המונח "עובדות חדשות" בתקנה 6(א) ## 18. הנתבע שגה בפרשנותו המצמצמת למונח "עובדות חדשות" בתקנה 6(א) לתקנות, שכן הפסיקה קבעה מפורשות כי "עובדות חדשות" כוללות גם עובדות שהיו קיימות בעת קביעת הוועדה אך לא היו ידועות לה, ולא רק עובדות שנוצרו לאחר מכן. 19. ליקוי האוזניים של התובע, אשר נגרם בפיגוע בשנת 2002 והיה קיים בעת קביעת הנכות האחרונה, אך לא הובא לידיעת הוועדה הרפואית מיום 28.3.12, מהווה "עובדה חדשה" כהגדרתה בתקנה 1 לתקנות, שכן לא היה ידוע לנתבע במועד הקביעה הקודמת. 20. פרשנות הנתבע, לפיה רק החמרה או ליקוי חדש שנוצר לאחר הקביעה הקודמת יכולים להוות עילה לבדיקה מחדש, מרוקנת מתוכן את עקרון "אי-הסופיות" המנחה את דיני הביטוח הלאומי ופוגעת בזכותו של מבוטח להערכה הוגנת של מצבו הרפואי. 21. דחיית בקשת התובע על בסיס פרשנות שגויה זו מונעת ממנו את האפשרות להביא לידיעת הוועדה הרפואית ליקוי משמעותי וקיים, אשר יש לו השפעה מהותית על שיעור נכותו הרפואית ועל דרגת אי כושרו להשתכר. 22. יש לפרש את תקנה 6(א) באופן רחב, המאפשר למבוטח להעלות לדיון עובדות רפואיות מהותיות שלא נבחנו בעבר, גם אם היו קיימות, וזאת על מנת להבטיח קביעת נכות המשקפת נאמנה את מצבו האמיתי. ## תחולת תקנה 6(א) על בקשת מבוטח ## 23. הנתבע שגה בכך שלא החיל את תקנה 6(א) לתקנות על בקשת התובע, שכן אין כל הצדקה שלא להחילה גם במקרים בהם המבוטח הוא שטוען לעובדות חדשות שיש בהן כדי להשפיע על דרגת אי כושרו. 24. עמדת הפסיקה היא כי תקנה 6(א) יכולה לחול גם ביוזמת המבוטח, במקרים המתאימים, וזאת על מנת לאפשר בחינה מחודשת של מצבו הרפואי כאשר מתגלות עובדות מהותיות שלא נבחנו בעבר. 25. דחיית בקשת התובע בטענה כי תקנה 6(א) מיועדת רק למקרים בהם הנתבע הוא המבקש בדיקה מחדש, מהווה פרשנות מצמצמת ובלתי סבירה של התקנה, אשר פוגעת בזכויות המבוטח. 26. מטרת תקנות הבדיקה מחדש היא לאפשר גמישות והתאמה של קביעות הנכות למציאות המשתנה, ועל כן יש לאפשר למבוטח להעלות עובדות חדשות, גם אם לא חלפו 6 חודשים, כאשר מדובר בליקוי מהותי שלא נבחן כלל. 27. אי החלת תקנה 6(א) במקרה זה מונעת מהתובע את האפשרות להביא לידיעת הוועדה הרפואית ליקוי קיים ומשמעותי, ובכך פוגעת בעקרון היסוד של קביעת נכות המשקפת את מלוא מצבו הרפואי. ## עקרון אי-הסופיות בדיני הביטוח הלאומי ## 28. החלטת הנתבע לדחות את בקשת התובע עומדת בניגוד לעקרון "אי-הסופיות" המנחה את דיני הביטוח הלאומי, לפיו קביעות נכות אינן סופיות וניתן לדון בהן מחדש בתנאים מסוימים. 29. עקרון אי-הסופיות נועד להבטיח כי קביעות הנכות ישקפו את מצבו הרפואי האמיתי של המבוטח לאורך זמן, וכי לא ייפגעו זכויותיו בשל מידע חסר או שגוי שהיה קיים בעת הקביעה הראשונית. 30. דחיית הבקשה לבדיקה מחדש, כאשר קיים ליקוי מהותי שלא נבחן כלל, מרוקנת מתוכן את עקרון אי-הסופיות ויוצרת מצב בלתי הוגן בו התובע נאלץ לשאת בתוצאות של קביעה חלקית. 31. יש לפרש את התקנות באופן המגשים את עקרון אי-הסופיות, ומאפשר למבוטח להביא לידיעת הוועדה הרפואית את מלוא מצבו הרפואי, גם אם הדבר כרוך בבדיקה מחדש של ליקויים קיימים שלא נבחנו בעבר. 32. החלטת הנתבע פוגעת בזכותו של התובע להליך הוגן ולבחינה מקיפה של מצבו הרפואי, ואינה עולה בקנה אחד עם תכלית חוק הביטוח הלאומי להבטיח ביטחון סוציאלי למבוטחים. ## אי עמידה בתנאי תקנה 6א' אינה שוללת בדיקה מחדש ## 33. הנתבע שגה בכך שהתבסס על אי עמידתו של התובע בתנאי תקנה 6א' לתקנות כעילה לדחיית בקשתו, שכן תקנה זו אינה הדרך היחידה לבדיקה מחדש. 34. תקנה 6א' קובעת תנאים מצטברים לבדיקה מחדש במקרים של החמרה או ליקוי חדש, אך אינה שוללת את האפשרות לבדיקה מחדש מכוח תקנה 6(א) במקרים של "עובדות חדשות" שלא נבחנו בעבר. 35. פרשנות הנתבע, לפיה אי עמידה בתנאי תקנה 6א' חוסמת אוטומטית כל אפשרות לבדיקה מחדש, מרוקנת מתוכן את תקנה 6(א) והופכת אותה לאות מתה, בניגוד לכוונת המחוקק. 36. יש לראות בתקנות 6 ו-6א' מסלולים נפרדים ועצמאיים לבדיקה מחדש, כאשר כל אחת מהן חלה על נסיבות שונות, ואין האחת גורעת מהאחרת. 37. דחיית הבקשה על בסיס אי עמידה בתנאי תקנה 6א', כאשר קיימת עילה ברורה לבדיקה מחדש מכוח תקנה 6(א), מהווה טעות משפטית ופוגעת בזכותו של התובע לבחינה הוגנת של מצבו. ## חשיבות הכללת ליקוי האוזניים בקביעת הנכות ## 38. ליקוי האוזניים של התובע, הכולל ירידה בשמיעה, טנטון ונקבים בעור התוף, הינו ליקוי משמעותי וקבוע, אשר נגרם כתוצאה מהפיגוע ומשפיע באופן ניכר על תפקודו ועל יכולתו להשתכר. 39. אי הכללת ליקוי זה בקביעת הנכות הכללית של התובע מביאה לקביעת נכות שאינה משקפת את מלוא מצבו הרפואי האמיתי, ובכך פוגעת בזכויותיו הסוציאליות. 40. קביעת נכות חלקית, שאינה מתייחסת לכלל הליקויים מהם סובל התובע, מנוגדת לעקרון שלמות הבדיקה הרפואית ולצורך להעריך את מצבו של המבוטח באופן הוליסטי. 41. הנתבע מחויב לבחון את כלל הליקויים הרפואיים של התובע, גם אם חלקם הוכרו בעבר על ידי גורמים אחרים (כמו משרד הביטחון), ולקבוע את שיעור נכותו הכולל בהתאם. 42. אי הכללת ליקוי האוזניים בקביעת הנכות הכללית פוגעת לא רק בשיעור הנכות הרפואית, אלא גם בדרגת אי כושרו של התובע להשתכר, ועל כן יש חשיבות עליונה לבחינתו. ## טעות התובע באי העלאת הליקוי בעבר ## 43. טעותו של התובע, אשר סבר כי אינו זכאי להעלות את ליקוי האוזניים לדיון בפני ועדות הנכות הכללית בשל קבלת מענק ממשרד הביטחון, אינה צריכה לפעול לחובתו. 44. מדובר בטעות בתום לב, הנובעת מחוסר ידע והבנה של המערכת המורכבת של הביטוח הלאומי, ואין להעניש את התובע על כך בשלילת זכותו לבדיקה הוגנת של מצבו. 45. תכלית חוק הביטוח הלאומי היא להגן על מבוטחים ולהבטיח את זכויותיהם, ואין זה ראוי שהמוסד ינצל טעות של מבוטח כדי למנוע ממנו קבלת גמלה המגיעה לו על פי דין. 46. הנתבע, כמוסד ציבורי, מחויב לפעול בהגינות ובשקיפות כלפי מבוטחיו, ולסייע להם לממש את זכויותיהם, ולא להכשילם בשל טעויות פרוצדורליות או חוסר ידע. 47. יש לאפשר לתובע לתקן את הטעות ולהביא את ליקוי האוזניים לבחינה מחודשת, שכן מדובר בליקוי מהותי וקבוע המשפיע על מצבו הרפואי ועל זכאותו לגמלה. ## חלוף 6 חודשים אינו תנאי הכרחי ## 48. הנתבע שגה בטענתו כי לא חלפו 6 חודשים ממועד הקביעה הקודמת, שכן תנאי זה, הקבוע בתקנה 2 לתקנות, אינו חל במקרים בהם מתקיימת עילה לבדיקה מחדש מכוח תקנה 6(א). 49. תקנה 6(א) מאפשרת בדיקה מחדש גם אם טרם חלפו 6 חודשים, וזאת כאשר נתגלו עובדות חדשות שיש להן כדי להשפיע על דרגת אי הכושר של המבוטח. 50. במקרה דנן, ליקוי האוזניים מהווה "עובדה חדשה" שלא נבחנה בעבר, ועל כן אין צורך לעמוד בתנאי חלוף 6 החודשים הקבוע בתקנה 2. 51. פרשנות הנתבע, המשלבת את תנאי 6 החודשים גם על מקרים של עובדות חדשות, מרוקנת מתוכן את תקנה 6(א) ופוגעת ביכולת המבוטח להביא לידיעת הוועדה ליקויים מהותיים. 52. יש לפרש את התקנות באופן המאפשר גמישות במקרים של עובדות חדשות, וזאת על מנת להבטיח כי קביעות הנכות ישקפו את מצבו הרפואי האמיתי של המבוטח. ## חובת הנתבע לבחון את כלל הליקויים ## 53. הנתבע, כמוסד ציבורי המופקד על ביטחונם הסוציאלי של אזרחי המדינה, מחויב לבחון את כלל הליקויים הרפואיים מהם סובל התובע, ולקבוע את שיעור נכותו הכולל בהתאם. 54. אי בחינת ליקוי האוזניים, על אף היותו ליקוי קבוע ומשמעותי, מהווה הפרה של חובת הנתבע לפעול בהגינות, בשקיפות ובמקצועיות כלפי מבוטחיו. 55. הנתבע אינו יכול להתנער מאחריותו לבחון את מלוא מצבו הרפואי של התובע בטענה כי הליקוי לא הועלה לדיון בעבר, במיוחד כאשר מדובר בטעות בתום לב של התובע. 56. יש להורות לנתבע לזמן את התובע לוועדה רפואית שתבחן את ליקוי האוזניים ותכלול אותו בקביעת שיעור נכותו הרפואית, על מנת להבטיח קביעה הוגנת ומקיפה. 57. התנהלות הנתבע, אשר דוחה בקשה לבדיקה מחדש מבלי לבחון את מהות הליקוי ואת השפעתו על התובע, אינה עולה בקנה אחד עם עקרונות המשפט המנהלי של סבירות ומידתיות. ## פגיעה בזכות לביטחון סוציאלי ## 58. החלטת הנתבע לדחות את בקשת התובע פוגעת בזכותו החוקתית לביטחון סוציאלי, המעוגנת בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, ובחוק הביטוח הלאומי. 59. זכותו של התובע לקבל גמלת נכות המשקפת את מלוא מצבו הרפואי היא זכות יסוד, ואין לפגוע בה אלא מטעמים כבדי משקל ובהתאם להוראות הדין. 60. דחיית הבקשה לבדיקה מחדש, כאשר קיים ליקוי מהותי שלא נבחן, מונעת מהתובע קבלת גמלה מלאה והוגנת, ובכך פוגעת באופן ממשי בזכותו לביטחון סוציאלי. 61. יש לפרש את הוראות החוק והתקנות באופן המגשים את זכותו של התובע לביטחון סוציאלי, ומאפשר לו לקבל את מלוא הגמלה המגיעה לו על פי דין. 62. החלטת הנתבע אינה סבירה ואינה מידתית, שכן היא פוגעת בזכות יסוד של התובע מבלי שקיימת הצדקה מספקת לכך, וזאת כאשר קיימת דרך חלופית ופחות פוגענית (בדיקה מחדש). ## חובת ההנמקה של הנתבע ## 63. הנמקת הנתבע לדחיית הבקשה, לפיה "המסמכים שמסרת אינם מצביעים על החמרה או שינוי במצבך", הינה הנמקה לקונית ובלתי מספקת, שאינה עומדת בדרישות חובת ההנמקה המוטלת על רשות מנהלית. 64. הנתבע לא התייחס כלל לטענת התובע בדבר היות ליקוי האוזניים "עובדה חדשה" שלא נבחנה בעבר, ובכך נמנע מלבחון את הבקשה לגופה על פי העילות הרלוונטיות. 65. חובת ההנמקה נועדה לאפשר למבוטח להבין את הרציונל שמאחורי החלטת הרשות, ולבחון את האפשרות לערער עליה, והנמקה כללית ובלתי מפורטת אינה מקיימת חובה זו. 66. הנתבע היה מחויב להתייחס באופן מפורט לטענות התובע, ובפרט לטענה בדבר "עובדה חדשה", ולהסביר מדוע לדעתו ליקוי האוזניים אינו עונה על הגדרה זו. 67. אי עמידה בחובת ההנמקה פוגעת בזכותו של התובע להליך הוגן, ומונעת ממנו את האפשרות להתמודד באופן אפקטיבי עם החלטת הנתבע. ## עקרונות הצדק וההגינות ## 68. דחיית בקשת התובע, אשר סובל מליקוי קבוע ומשמעותי שלא נבחן כלל בקביעות הנכות הקודמות, מנוגדת לעקרונות הצדק, ההגינות והשכל הישר. 69. אין זה צודק או הוגן למנוע מהתובע את האפשרות להביא לידיעת הוועדה הרפואית ליקוי מהותי, רק בשל טעות בתום לב או פרשנות מצמצמת של התקנות. 70. הנתבע, כמוסד ציבורי, מחויב לפעול לא רק על פי לשון החוק היבשה, אלא גם על פי עקרונות הצדק וההגינות, ולדאוג לרווחתם של מבוטחיו. 71. קבלת התביעה תאפשר לתובע לקבל קביעת נכות המשקפת את מלוא מצבו הרפואי, ובכך תגשים את עקרונות הצדק וההגינות. 72. יש להעדיף פרשנות המקדמת את זכויות המבוטח ומאפשרת בחינה הוגנת של מצבו הרפואי, על פני פרשנות טכנית ומצמצמת הפוגעת בזכויות אלו. אשר על כן ולאור כל האמור לעיל, יהא זה מן הדין ומן הצדק לקבל את התביעה על כל חלקיה.כתב תביעהנכותמסמכיםבדיקה מחדשנכות כלליתביטוח לאומי