בקע דיסק (פגיעת גב) בתאונת דרכים

בדיקת CT עמוד שדרה מתני אשר ביצעה התובעת הדגימה בלט דיסק בחוליות L3-4 עם בקע דיסק פרא-מדיאני ולחץ ניכר על השק והיצרות של התעלה וכן בקע דיסק מרכזי בגובה חוליות L4-5 עם לחץ על השק והיצרות קלה של התעלה. ##מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא בקע דיסק תאונת דרכים:## התובעת, ילידת 1988, נפגעה ביום 26.10.07 בתאונת דרכים כמשמעותה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה - 1975, בעת שהחליקה עם האופנוע עליו רכבה. התאונה הוכרה גם כתאונת עבודה על ידי המל"ל. תביעת התובעת הוגשה נגד המאגר הישראלי לביטוחי רכב "הפול", אשר במועדים הרלוונטיים לתאונה ביטח את השימוש באופנוע בו נהגה התובעת, בפוליסת ביטוח חובה. הנתבע לא הכחיש את החבות והכיסוי הביטוחי והמחלוקת בין הצדדים התמקדה בשאלת הנכות וגובה הנזק. פגיעת התובעת והנכות הרפואית לאחר התאונה לא פנתה התובעת לבית החולים אלא נבדקה במוקד הרפואי של קופת החולים ואובחנה כסובלת מחבלות בירך וברך ימין, עם המטומה בקדמת שרירי הקוודריצפס. בשבועות שלאחר התאונה התלוננה התובעת בפני הגורמים המטפלים על כאבים בגב עליון, כתף ויד ימין ורגל ימין, ואובחנה כסובלת גם מחבלה מסוג 'צליפת שוט'. התובעת הופנתה לבדיקת מיפוי עצמות ולפזיוטרפיה. מספר חודשים לאחר התאונה התחילה להתלונן גם על כאבי גב עם הרדמויות של הרגליים. בדיקת CT עמוד שדרה מתני אשר ביצעה התובעת בחודש 5/09 הדגימה בלט דיסק בחוליות L3-4 עם בקע דיסק פרא-מדיאני ולחץ ניכר על השק והיצרות של התעלה וכן בקע דיסק מרכזי בגובה חוליות L4-5 עם לחץ על השק והיצרות קלה של התעלה. בנוסף, הודגם שבר בגוף חוליה L5 אשר צוין כי לא ניתן לאמוד את גילו. מלבד הפגיעה האורטופדית, התלוננה התובעת בפני הגורמים המטפלים על החמרה בכאבי הראש מהם סבלה עוד קודם לתאונה. בהסכמה מונה ד"ר טנצמן כמומחה בתחום האורטופדי. לאחר קבלת חוות דעתו טענה התובעת להתפתחות פיברומיאלגיה בעקבות התאונה, ופרופ' אלקיים מונתה כמומחית בתחום הראומטולוגי לבדיקת מצבה של התובעת וקביעת נכותה כתוצאה מהתאונה. ##הנכות האורטופדית## עיקר תלונותיה של התובעת בפני ד"ר טנצמן, כעולה מחוות דעתו, התמקדו בגב תחתון עם הקרנה לגפה השמאלית עם קשיים בישיבה ועמידה ממושכים. ד"ר טנצמן מציין גם תלונות על כאבים בע"ש צווארי ובשכמות, אך בעוצמה פחותה. בבדיקתו את התובעת מצא ד"ר טנצמן כי טווחי התנועה בעמוד השדרה הצווארי תקינים ומלאים ואין חסר נוירולוגי בגפיים עליונות. על סמך ממצאים אלה קובע המומחה כי לא נותרה נכות בגין עמוד השדרה הצווארי. בהתייחס לכתפיים, קבע ד"ר טנצמן כי הבדיקה הקלינית תקינה וכי טווחי התנועות מלאים. עוד הוא מציין כי במיפוי עצמות לא הודגמה קליטה בכתפיים וצילומי רנטגן של כתף ימין שבוצעו לאחר התאונה פוענחו כתקינים. על סמך זאת קבע המומחה כי לא נותרה נכות גם בגין הכתפיים. בהתייחס לגב התחתון, קבע המומחה כי ישנו קשר סיבתי ישיר בין התאונה לתלונותיה של התובעת, תוך שהוא מציין כי אין תיעוד מעברה הנוגע לגב התחתון. המומחה מתייחס לעובדה שהטיפולים שקיבלה התובעת בסמוך לאחר התאונה התרכזו בעיקר בכתף ימין ולא בגב ומניח כי הכאב בכתף האפיל על כאב הגב, שהתפתח בהדרגה. בבדיקה קלינית נמצאה הגבלה קלה עד בינונית בתנועות עמוד השדרה המתני לכל הכיוונים וכן קיימת חולשה קלה ביותר של שריר ארבעת הראשים ושרירי המיישר של בוהן 1 בכף רגל שמאל וירידה בתחושה לפי פיזור דרמטומי L4 עד S1. ממצאים אלו נתמכים בבדיקת ה-CT בה נמצאה עדות לפריצת דיסק משמעותית בגובה L3-4 עם לחץ על אלמנטים עצביים ולפריצת דיסק קלה יותר בגובה L4-5. על יסוד ממצאים אלו קבע ד"ר טנצמן כי נותרה לתובעת נכות בשיעור 15% בגין ההגבלה קלה-בינונית בתנועות עמוד השדרה המתני בלבד, לפי תקנה 37(7)א'-ב'. במסגרת שאלות הבהרה שהועברו למומחה נשאל המומחה אם יש מקום לקבוע אחוזי נכות נפרדים גם בגין הגבלת התנועות וגם בגין הפגיעה הנוירולוגית אליה התייחס בחוות דעתו והשיב: "מכיוון שאין כפל נכויות, לפי סעיף 37(10) לא הוענקו כל אחוזי נכות בגין חסר נוירולוגי זה או אחר". המומחה הוסיף כי במידה ולא היתה הגבלה בטווח התנועה והיה צורך לקבוע אחוזי נכות בגין החוסר הנוירולוגי, היה קובע נכות בשיעור 10% לפי תקנה 29 (6) (II). חקירת ד"ר טנצמן: לאחר שנערכה חוות דעתו של ד"ר טנצמן, נבדקה התובעת על ידי ועדה רפואית של המל"ל אשר קבעה כי למעט נכויות זמניות, לא נותרה לתובעת נכות צמיתה כתוצאה מן התאונה. שני הצדדים חלקו על מסקנותיו של ד"ר טנצמן והוא זומן לחקירה. המומחה התבקש להתייחס בחקירתו לקשר בין פריצת דיסק לאירוע טראומתי והשיב כי טראומה היא אחת הסיבות לפריצת דיסק אשר יכולה להיגרם גם כתוצאה מאירועים שאינם טראומתיים כגון התעטשות, התכופפות או הרמת חפץ שאינו כבד, במיוחד אצל אנשים הסובלים מנזק בטבעת הדיסק. המומחה מציין כי פקטור הגיל הינו בעל משמעות רבה וכי בלטי דיסק מצויים באחוז לא מבוטל באוכלוסיה בגילאי 50-60 שאינה סובלת מכאבי גב, אך אינם אופייניים בגילה של התובעת. בהקשר זה מציין ד"ר טנצמן כי הממצא בבדיקת ה-CT בגובה חוליות L3-4 הינו משמעותי, וכי מדובר על בקע גדול עם לחץ ניכר, ממצא חמור בהרבה ממצאים מקובלים בגילה של התובעת: "במקרה זה מדובר בפריצת דיסק עם לחץ משמעותי על אלמנטים עצביים ולכן הסבירות שזה קרה כך פתאום היא עוד יותר נמוכה, לבחורה בת 19, בגלל הגיל". המומחה מתייחס לתלונותיה של התובעת לאחר התאונה, ומציין כי הוא ער לעובדה שבסמוך ולאחר התאונה, לא היו תלונות דרמטיות לגבי הגב. יחד עם זאת, מצביע ד"ר טנצמן על האפשרות כי התאונה גרמה נזק לטבעת הדיסק, נזק שיכול לבוא לידי ביטוי בכאבי גב לא מידיים, עם עליות וירידות, כאשר חודשיים לאחר התאונה החל לצאת חומר של הדיסק וללחוץ על אלמנטים עצביים. המומחה מציין כי אין לו הסבר מדוע זה קרה כמה חודשים אחרי, אך הדגיש כי לא ראה אירוע חבלתי ממוקד מאוחר לתאונה, שאפשר היה לשייך אליו את הממצאים. המומחה התבקש להתייחס גם לעבודתה של התובעת כברמנית ולאפשרות שעבודה זו, הכרוכה במאמץ פיזי, היא שגרמה לפריצת הדיסק, והשיב כי לא סביר שעבודה כזו תגרום לפריצת דיסק, תוך שהוא מתייחס לפרק הזמן בו עבדה כברמנית ומוסיף כי לו היתה התובעת עובדת כברמנית 20 שנה יתכן ולפי תורת המיקרו טראומה היה ניתן לקשר בין הדברים, אולם במקרה של התובעת שעבדה בתפקיד זה שנה ובגילה הצעיר, אפשרות זו לא נראתה לו סבירה וכדבריו: "הרבה יותר קשה לומר שפריצת הדיסק נגרמה מעבודתה כברמנית מאשר התאונה החדה והברורה ממוקדת בזמן ובמקום, במהלכה הועפה מהאופנוע. אני לא סבור שבתאונה עצמה חומר מגרעין הדיסק יצא החוצה כי היינו מצפים שהסימפטומים יופיעו מיידית. ההסבר שלי שסביר להניח שנזק הטבעת של הדיסק ללא פריצת חומר החמיר עם הזמן ... עד שהחומר החל לברוח החוצה ואז התלוננה על נימול ברגליים, כאבי גב..." המומחה עומת בחקירתו עם הטענה שבבדיקת רופא מיום 2.12.08 הודגמו טווחי גב תחתון מלאים, פרט לכיפוף קדמי, שאינם תואמים לממצאי הבדיקה שלו והוא הסביר כי ישנה דינמיות במצבה של התובעת כאשר בבדיקתה ע"י ד"ר תמיר ביום 2.11.08 טווח התנועות היה מלא והכיפוף לפנים היה תקין, בעוד שחודש לאחר מכן ב-2.12.08 יש החמרה ומופיעה הגבלה בכיפוף ובהמשך יש ממצאים נוירולוגיים וסימן לסג חיובי ובבדיקתו את התובעת נמצאו הגבלות בתנועה, שהינה לפי הסברו, חלק מהדינמיות במצבה של התובעת. באשר לאפשרות שההתדרדרות במצבה של התובעת אינה קשורה לתאונה סבר המומחה כי בהעדר תיעוד על חבלה ספציפית לאחר התאונה, בצירוף העובדה שהתובעת הפסיקה לעבוד כברמנית לאחר התאונה ועברה לעבוד בעבודה בישיבה, ההחמרה הניכרת לטבעת הדיסק ארעה בעקבות התאונה, ולא מסיבה אחרת. בהתייחס לעברה של התובעת הוא מציין כי גם אם היתה תלונה או שתיים על כאבים, ללא טיפולים או בירורים, הנטיה לחשוב שלא מדובר במצב קודם שיש לנכות בגינו אחוזי נכות. במהלך החקירה הוצג למומחה מסמך רפואי קודם לתאונה מיום 21.1.07 ובו מצויינת תלונת התובעת על כאבי עמוד שדרה מתני וכאבי רגליים. המומחה ציין כי מדובר במסמך שלא עמד בפניו טרם עריכת חוות דעתו, והסכים כי לאור מסמך זה, המצביע על תלונות שקדמו לתאונה, יש לנכות 5% בגין מצב קודם. ##ממצאים ומסקנות ## קביעתו של ד"ר טנצמן כי ישנו קשר סיבתי בין הפגיעה בתאונה לבין נכותה של התובעת בגין מצב עמוד השדרה לא נסתרה והוא שב וחזר על קביעה זו במהלך חקירתו, תוך מתן הסבר סביר ומשכנע לעובדה שהתלונות על כאבים לא הופיעו מייד לאחר התאונה אלא כחודשיים לאחר מכן. המומחה הדגיש כי גילה הצעיר של התובעת תומך גם הוא במסקנה כי מדובר בממצא שהיא תוצאת אירוע טראומטי וכן שלל את האפשרות כי הינו תוצאה של עבודתה כברמנית, לאור פרק הזמן הקצר יחסית שעבדה בתפקיד זה ושלילת האפשרות כי מדובר במיקרו טראומה בפרק זמן כה קצר. בהתייחס למצבה של התובעת קודם לתאונה, חרף העובדה שבמסגרת חוות דעתו ייחס את מלוא נכותה של התובעת בגין ההגבלה בתנועות עמוד השדרה לפגיעה בתאונה, לאחר שהוצג לו מסמך מיום 21.1.07 ובו מצויינת תלונת התובעת על כאבי עמוד שדרה מתני וכאבי רגליים, מסמך אשר לא עמד בפני בעת עריכת חוות הדעת, קבע כי יש מקום לנכות 5% מהנכות שקבע, בגין מצב קודם. באשר למגבלה הנוירולוגית, אשר המומחה נמנע מלקבוע נכות בגינה נוכח האמור בתקנה 37 (10)(ב), הקובעת כי אחוזי הנכות יקבעו בהתאם להגבלת התנועות בקטע של עמוד השדרה המתאים, או בהתאם לממצא הנוירולוגי, משבוטלה הפרשנות שרווחה בדבר קביעת נכות חילופית, כפי שנקבע בבג"ץ 1634/09 בן ציון פנקס נ' בית הדין הארצי לעבודה בירושלים (7.3.2011) כי "התקנה מאפשרת קביעת נכות נוירולוגית בלבד, נכות אורטופדית בלבד, וקביעת נכות נוירולוגית ואורתופדית גם יחד", אין מניעה לקביעת אחוזי נכות גם בגין הממצא הנוירולוגי, מעבר לקביעת הנכות האורטופדית. בהתאם לקביעת ד"ר טנצמן במסגרת תשובותיו לשאלות ההבהרה, יש לקבוע נכות בשיעור 10% בגין החוסר הנוירולוגי לפי תקנה 29(6)(II). סיכומו של דבר, ובהתבסס על חקירת המומחה כמו גם על תשובותיו לשאלות ההבהרה, נקבע כי לתובעת נותרה נכות בשיעור 10% בגין ההגבלה בתנועות עמוד השדרה [15% בניכוי 5% בגין מצב קודם] ונכות בשיעור 10% בגין החוסר הנוירולוגי, ובסה"כ 19% נכות. הנכות הראומטולוגית במהלך קדם המשפט, לאחר שהתקבלה כבר חוות דעתו של ד"ר טנצמן כמו גם תשובותיו לשאלות ההבהרה, ואף הוגשו ראיות הצדדים, עתרה התובעת למנות מומחה רפואי גם בתחום הראומטולוגי, לאור איבחונה כסובלת מפיברומיאלגיה. לאחר שמיעת טענות הצדדים, נעתרתי לבקשה, ופרופ' אורי אלקיים מונתה כמומחית בתחום הראומטולוגיה. ויוער, כי במסגרת ההחלטה על מינוי המומחית, הוריתי שלא להעביר אליה מסמך של ד"ר סאבין בו אובחנה התובעת כלוקה בפיברומאלגיה בעקבות צליפת שוט, ולמרבה הצער, המסמך הועבר אליו בטעות. לכך אתייחס בהמשך. 18. פרופ' אלקיים מציינת בחוות דעתה כי התובעת נחבלה בתאונה בפלג גופה הימני ובראש והיא סבלה מכאבים בכתף ובגב וטופלה בהזרקת סטרואידים ללא הטבה כאשר במהלך הזמן הופיעו כאבים נוספים בשכמות, צוואר, גב עליון ותחתון עם הקרנה לרגל שמאל וכאבים במפרק ירך ימין ובאזור מפרקי האגן. המומחית מציינת גם תלונות על עייפות קיצונית, ללא נפיחות המפרקים, וללא תופעות נוספות כגון: נשירת שיער, דלקות עיניים, יובש בעיניים או בפנה, או רגישות לשמש. גם אין תלונות נשימתיות. כשנה לאחר התאונה, אובחנה התובעת כסובלת מתסמונת הפיברומיאלגיה. בפרק הבדיקה הגופנית מציינת פרופ' אלקיים כי ישנה רגישות בנקודות פיברומיאלגיה, בעיקר בפלג גוף עליון, ללא ממצאים נוספים כגון: מעורבות דלקת מפרקים או חולשת שרירים, וגם בדיקות המעבדה תקינות ואינן מצביעות על תהליך דלקתי, ובכל זאת קובעת כי מדובר בתמונה קלינית של פיברומיאלגיה. המומחית מתייחסת בחוות דעתה להגדרת המחלה המתאפיינת על ידי הופעה של כאבים מפושטים בעלי אופי כרוני, המערבים 4 אזורי גוף, מעל ומתחת לסרעפת. האבחנה מתבצעת על ידי שילוב של כאבים טיפוסיים לצד בדיקה גופנית המאבחנת רגישות בלפחות 11 מתוך 18 נקודות רגישות על פי מיפוי מקובל להגדרת המחלה. המומחית מציינת כי לרוב חולי הפיברומיאלגיה סובלים מתסמינים נוספים, כגון: עייפות קיצונית, שינה לא רצופה, כאבי ראש, תסמונת המעי הרגיז, הפרעות בריכוז ובזיכרון וחוסר תפקוד בחיי היום-יום, ולרוב מתלוות לתסמונת גם מחלות מפרקים שונות. 19. את האבחנה כי התובעת סובלת מפיברומיאלגיה מבססת פרופ' אלקיים על תלונותיה של התובעת על כאבים מפושטים, בדיקתה הקלינית של התובעת שהעלתה רגישות בנקודות הכאב ובדיקות מעבדה תקינות. 20. בהקשר זה, מוסיפה המומחית ומציינת, כי בשנה האחרונה פורסמו קריטריונים חדשים לאבחון פיברומיאלגיה, אשר מתבססים על שילוב של מספר אזורים רגישים וסולם חומרת סימפטומים, כאשר על מנת לאבחן פיברומיאלגיה נדרש שילוב בין השניים. פרופ' אלקיים קובעת כי התובעת עונה הן על הקריטריונים הישנים והן על הקריטריונים החדשים של פיברומיאלגיה. 21. בהתייחס לקשר הסיבתי בין טראומה גופנית להופעת מחלת הפיברומיאלגיה, מציינת המומחית כי קיימים חילוקי דעות לא פתורים בין החוקרים השונים בדבר הקשר האפשרי ומוסיפה כי רוב העוסקים בנושא סבורים כי בהתקיימות נסיבות ברורות, ישנו קשר סיבתי, זאת בתנאי שהחולה לא סבל מתסמיני המחלה קודם לאירוע ובתנאי שהמחלה התפתחה זמן קצר לאחר האירוע. המומחית קובעת כי לתובעת היו תסמינים קלים הקשורים למערכת השלד לפני התאונה- כאבים בכפות הרגליים, כאבי גב ואירוע בודד של ירידה במצב הרוח, ומיד אחרי התאונה הופיעו תסמינים בלתי פוסקים בכתף, בצוואר ובגב התחתון. בהתייחס למועד האבחון היא מציינת כי אמנם התובעת אובחנה כסובלת מפיברומיאלגיה רק בשנת 2011, אך נראה כי כבר בשנה הראשונה פיתחה תסמינים. לאחר שהגיעה למסקנה כי התובעת סובלת ממחלת הפיברומיאלגיה, אשר התפרצה במלואה לאחר פגיעתה בתאונה, קובעת פרופ' אלקיים בחוות דעתה כי נכותה של התובעת הינה בשיעור של 5%, מתוכם 4% תוצאת התאונה, זאת מאחר והיו ניצנים של מחלת הפיברומיאלגיה קודם לתאונה. 22. הנתבעת, אשר חלקה הן על האבחנה של פיברומיאלגיה והן על שאלת הקשר הסיבתי בין תסמונת זו, אם בכלל קיימת אצל התובעת, לבין התאונה נשוא התביעה, זימנה את פרופ' אלקיים לחקירה על חוות דעתה. בפתח חקירתה התייחסה המומחית לאופן שבו מאבחנים את מחלת הפיברומיאלגיה, כאשר לדבריה, בשנת 2010 הוגדרו קריטריונים חדשים הקובעים הגדרות שונות מאלו שנקבעו בעבר: "כאב מפושט, כאשר מחלקים את הגוף לאזורי כאב, גב עליון, גב תחתון, יד ימין, יד שמאל וכו' ולוקחים בחשבון תסמינים אחרים של פיברו כמו עייפות, שינה לא מרעננת, פגיעה בריכוז ובזיכרון ועוד תסמינים.." אמנם, לא ברור אם קריטריונים אלה התקבלו באופן רשמי אך המומחית ציינה כי נטיית העוסקים בתחום לאמץ אותם. 23. כשהתבקשה להצביע על מסמכים רפואיים מאוחרים לתאונה מהם ניתן ללמוד כי התובעת סבלה מכאבים מפושטים, הסבירה: "כאבים מפושטים הם בדרך כלל כאבים המערבים גם גפיים עליונות ותחתונות או גב עליון ותחתון. כאבי הגב היו גם בצוואר וגם בגב התחתון אז זה סוג של כאב מפושט". אך כשהתבקשה לעשות אבחנה בין כאבי גב מפריצת דיסק או מפיברומיאלגיה, הודתה המומחית כי אבחנה זו קשה לבצוע, וחזרה וציינה כי "התובעת אובחנה כסובלת מפיברומיאלגיה". 24. מאחר וקיימת חשיבות לגורם הזמן שבין התרחשות התאונה לבין הופעת התסמינים המגדירים את הפיברומיאלגיה, לצורך קביעת הקשר הסיבתי, חקירת המומחית התמקדה במסמכים הרפואיים מתיקה הרפואי של התובעת, שיש בהם כדי לאשש את קביעתה בחוות דעתה, כי אותם כאבים מפושטים הופיעו כ- 8 חודשים לאחר התאונה [עמ' 3 לחוות דעתה], אלא שבמהלך החקירה הסתבר כי דברים אלו אינם מבוססים על מסמכים רפואיים אלא על תלונות התובעת בפני המומחית. לפיכך, הופסקה החקירה ופרופ' אלקיים התבקשה לבדוק אם קיימת הלימה בין התלונות לבין המסמכים הרפואיים, ואם יש מקום לשינוי המסקנות בחוות הדעת, והמומחית התבקשה להגיש חוות דעת משלימה בעניין. 25. בחוות דעתה המשלימה הוסיפה פרופ' אלקיים פירוט תלונותיה של התובעת בפני הגורמים המטפלים בשנים 2007-2009 וקבעה כי מיד לאחר התאונה פיתחה תסמינים של כאבי כתף, צוואר וגב תחתון המעידים לדעתה על כך שהמחלה התפתחה כבר בשנה הראשונה לאחר התאונה על אף שאובחנה רק בשנת 2011 כסובלת מפיברומיאלגיה. פרופ' אלקיים פרטה בחוות דעתה המשלימה את המסמכים מתוך תיקה הרפואי של התובעת, אשר הועמדו לעיונה כדלקמן: - מסמך מיום 28.10.07 "כאבים בכתף ימין, גב רגל"; -מסמך מיום 4.11.07 "כאבים בכתף ימין, בגב ורגל ימין" "רגישות בע"ש צווארי פרה- וורטבלי, כתף ימין"; - מסמך מיום 5.11.07 - תלונות על כאבי ראש וסחרחורות בפני הנוירולוגית - 11.11.07 - ביקור אצל אורטופד "פגיעה בגב עליון, ברך, שכמה ימנית וירך" - 28.11.07 - אורטופד "כאבי גב עליון וכתף, יד ימין" - גיליון פזיוטרפיה מתאריכים: 28.11.07, 17.12.07, 31.12.07 28.1.08. - מסמך מיום 2.11.08 "אובדן תחושה ברגליים, כאב גב, כאב עורף מימין, כאב בכתף ימין וכאבי ראש"; -2.11.08 - כאבי ראש -2.12.08 - אורטופד "כאבי גב וכתף, לפני מספר חודשים כאבי גב עם רדימות ברגליים" - מסמך מיום 28.1.09 "כאבים בהנעת הצוואר וכתף ימין"; -מסמך מיום 12.2.09 ""Cervicalgia, rotator cuff synd, low back pain; -23.4.09 - כאבי גב -26.4.09 - כאבי גב וצוואר, סחרחרות -ובהמשך, מסמכים רפואיים מחודשים 5/09, 10/09, 07/10,3/11, 2/11, 3/11,8/11, 9/11, 10/11 עד לאבחנה של פיברומיאלגיה בחודש 2/12 . 26. פרופ' אלקיים שבה ומציינה בחוות דעתה המשלימה, כי מיד לאחר התאונה פיתחה התובעת תסמינים של כאבים בכתף, צוואר וגב תחתון, וזאת על יסוד תלונותיה בביקוריה אצל המומחים האורטופדים, כמפורט ב- 5 המסמכים הבאים, מתוך כלל המסמכים הרפואיים [[עמ' 10 לחוות הדעת המשלימה]: 28.10.07 - ד"ר גרין, "כאבים בכתף ימין, גב ורגל" 4.11.07 - ד"ר גבאי, "כאבים בכתף ימין, בגב ורגל ימין", "רגישות בע"ש צווארי פרה-וורטברלי, כת, ימין". 28.11.08 - ד"ר תמיר אורטופד "אובדן תחושה ברגליים, כאבי גב, כאב עורף מימין, כאב בכתף ימין וכאבי ראש. 28.1.09 - "כאבים בהנעת הצוואר וכתף ימין" 12.2.09 - סיכום מכבי טבעי: "Cervicalgia, rotator cuff synd. Low back pain". ומציינת המומחית בחוות דעתה: "מכאן, אנו למדים כי תסמיני פיברומיאלגיה התפתחה במהלך השנה הראשונה שלאחר התאונה". 27. חקירת פרופ' אלקיים עיון במסמכים עליהם הסתמכה המומחית בקביעתה כי בשנה הראשונה לאחר התאונה התפתחו תסמיני פיברומיאלגיה העלה, כי מדובר בתלונות על איברים שנפגעו בתאונה. על כן, התבקשה המומחית להסביר, מדוע היא מתייחסת לכאבים באברים אשר נפגעו בתאונה ככאבים מפושטים ולא ככאבים הנובעים מהחבלות עצמן ומדוע כאבי המותניים מיוחסים לפיברומיאלגיה ולא לפריצת הדיסק שנגרמה לתובעת, והשיבה: "מה שקובע את זה זה בעצם המהלך לאורך זמן, זאת אומרת, המהלך לאורך השנים. זה נכון שבחודשים הראשונים באמת אפשר לייחס את התלונות שלה לתאונה, זה נכון, אבל עובדה שהבחורה הזאת ממשיכה וממשיכה לאורך שנים. שתיים, העובדה שבאמת יש לה כנראה איזה שהיא פריצת דיסק... כלומר החולים האלה הם החולים שמפתחים אחר כך גם פיברומיאלגיה, כלומר, חולים שסובלים הרבה מאוד ויש להם כאבים. דבר שלישי, בכל אופן, בסופו של דבר היא ממשיכה לאורך השנים להתלונן על כאבים בצוואר וכאבי גב תחתון וכאבים באזורים אחרים ובשכמות". תשובתה של המומחית לא הייתה מספקת, ועל כן התבקשה להראות, מתוך החומר הרפואי שעמד לרשותה, כי התובעת פיתחה כאבים מפושטים גם במקומות אחרים שלא נחבלה במהם בתאונה, ועל כך ציינה כי "המקומות הכואבים בפיברומיאלגיה זה הצוואר, הגב, השכמות". 28. לאור זאת, נשאלה המומחית אודות הבדיקה הגופנית שערכה לתובעת ומספר הנקודות בהן נמצאה רגישות, נתונים אשר לא צויינו בחוות הדעת, והשיבה כי לתובעת היתה רגישות ברוב הנקודות ובהמשך ציינה כי היתה רגישות ביותר מ-11 מתוך 18 נקודות. המומחית התבקשה לפרט מהם ארבעת האזורים בהם יש לתובעת כאבים אליהם התייחסה בחוות הדעת והשיבה כי מדובר בצוואר, גב תחתון, גב עליון וכתף. 29. בהתייחס לעברה הרפואי של התובעת, הופנתה המומחית בחקירתה למסמכים רפואיים שונים מהתקופה שקדמה לתאונה. לגבי המסמך מיום 21.1.07 בו מצויינות תלונות התובעת על כאבי עמוד שדרה מתני וכאבי רגליים ציינה, כי מדובר בביקור בודד ולא בתלונות חוזרות. באשר למצבה הנפשי של התובעת עובר לתאונה ציינה, כי התלונה על מצב רוח ירוד הועלתה רק פעם אחת ולא חזרה על עצמה, והיא אף לא הופנתה לטיפול פסיכולוגי. כשהוצג למומחית מסמך מיום 14.1.07 ובו תלונות על עייפות, שינוי במצב הרוח, עצבנות, ירידה בתפקוד, ישנוניות, עליה במשקל ומצב רוח ירד אישרה שאלו ניצנים של מחלת הפיברומיאלגיה אליהם התייחסה, וכי מדובר בתלונות בודדות שהתובעת לא חזרה עליהן שוב ושוב והדגישה כי התובעת לא סבלה מכאבים מפושטים קודם לתאונה. 30. סיכום ומסקנות הרושם העולה מחוות דעתה של פרופ' אלקיים ומחקירותיה בבית המשפט הוא כי פרופ' אלקיים הסתמכה במסקנתה כי לתובעת פיברומיאלגיה, על תלונותיה המתמשכות על כאבים באיזורים בהם נחבלה בתאונה, ועל אבחנה של פיברומיאלגיה שנעשתה בשנת 2011 על ידי רופאים אחרים, ולעניין זה אזכיר את המסמך של ד"ר סאבין שהוריתי בהחלטת המינוי שלא יועבר לעיונה, שלא רק שעיינה בו אלא גם נשענה על קביעתו ואבחנתו במסקנותיה. לכשעומתה עם מסמכים מעברה של התובעת, נאלצה להסכים כי ניצנים למחלה נראו כבר לפני התאונה אך לא היה בזה כדי לבטל את קביעתה כי התאונה היא שגרמה להופעתה של המחלה. חרף עמידתה האיתנה על דעתה, לא עלה בידי המומחית לשכנע שיש לייחס את הכאבים בכתף, יד ימין וגב - איזורים שלית מאן דפליג נחבלו בתאונה, ואף נותרה לה בגין פגיעות אלו נכות בתחום האורטופדי והנוירולוגי, למחלת הפיברומיאלגיה ולראות בהם "כאבים מפושטים" המהווים חלק מהותי מאיבחון המחלה, ולא להתייחס אליהם כאל כאבים שהם תוצאה טבעית של החבלות בתאונה. אדרבא, לאור פריצת הדיסק בעמ"ש מותני, הסכימה גם המומחית כי יתכן וחלק מכאבי הגב התחתון והאגן אכן קשורים לפגיעה בתאונה ולפריצת הדיסק. הסברה של המומחית, כי התובעת המשיכה להתלונן על כאבים לאורך שנים, אינו מחייב לטעמי את המסקנה כי מדובר במחלת הפיברומיאלגיה ויתכן בהחלט כי הכאבים אשר המשיכו להיות מנת חלקה של התובעת לאורך זמן, הינם תוצאה ישירה של החבלות אשר נגרמו לה בתאונה ובמיוחד כאשר מדובר בכאבים באזורים בהם נגרמו לה חבלות. 31. זאת ועוד, המומחית ביססה את קביעתה כי התובעת סובלת ממחלת הפיברומיאלגיה, בין היתר, על תלונותיה של התובעת, אשר הופיעו לדבריה בשנה שלאחר התאונה, תוך שהיא קובעת כי זהו פרק הזמן אשר מלמד על קשר סיבתי לאירוע, וציינה במסקנותיה בחוות הדעת המשלימה [עמ' 10] 5 מסמכים המעידים על כך. אולם מבדיקת המסמכים הללו, המהווים את התשתית למסקנתה עולה, כי מדובר על 2 [!] מסמכים מהשבוע הראשון שלאחר התאונה, והמסמכים הנוספים הם בחלוף שנה לתאונה ואף שנתיים לתאונה. למען העמד דברים על דיוקם יוער, כי עמדו בפני מסמכים נוספים מן השנה הראשונה לאחר התאונה, ואשר מופיעים בפרק 2 לחוות דעתה המשלימה של המומחית, אך כאמור מדובר בתלונות הסמוכות למועד אירוע התאונה, ובאיזורי הגוף שנחבלו בתאונה. לא המומחית ולא התובעת השכילו להצביע ולו על תלונה אחת על כאבים באיזור שלא נפגע בתאונה, על אף שהתבקשה לעשות כן במפורש. בהעדר תלונות אחרות כאמור, לא ניתן לראות בתלונות התובעת כעולה מן המסמכים הרפואיים כמעידים על "כאבים מפושטים" המהווים תנאי לאיבחון פיברומיאלגיה. זאת ועוד. פרופ' אלקיים אישרה בחקירתה כי לצורך איבחון חולה במחלת הפיברומיאלגיה, בנוסף לתלונות על כאבים מפושטים יש צורך גם בקיומן של תופעות נוספות, כמו: עייפות ותלונות קוגניטיביות. כשהתבקשה להציג מסמכים המאששים קיומן של תופעות נוספות אלו בחומר הרפואי, הודתה כי מסמכים כאמור אינם קיימים. לאור האמור לעיל, ומשלא עלה בידי פרופ' אלקיים ליתן הסבר ברור לסיבה בגינה שייכה את הכאבים למחלת הפיברומיאלגיה ולא לחבלות עצמן, אשר מטבע הדברים, עשויות לגרור כאבים למשך זמן, כמו גם מיעוט התלונות בתקופה הסמוכה לתאונה, והעדר אישוש בחומר הרפואי בדבר תלונות שעליהן התלוננה התובעת בפני המומחית, אינני מקבלת את קביעתה של פרופ' אלקיים כי כתוצאה מתאונת הדרכים התפתחה אצל התובעת מחלת הפיברומיאלגיה ואני קובעת כי לא נותרה לתובעת נכות בתחום הראומטולוגי. ##סיכומו של דבר- ## נכותה הרפואית המשוקללת של התובעת הינה 19% בגין ההגבלה בתנועות עמוד השדרה והחוסר הנוירולוגי. 32. יצויין, כי מאחר והתאונה הינה תאונת עבודה, עמדה התובעת לבדיקה בפני ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי אשר קבעה כי ממצאי הבדיקה הקלינית של הצוואר, הגב העליון והכתפיים ובדיקות העזר, אינם מעידים על הפרעות המזכות בנכות שניתן ליחס לתאונה. בהתייחס לעמוד השדרה המתני קבעה הועדה כי "מכניזם התאונה וכן רשומות על כאבי גב תחתון כשנה לאחר האירוע, שוללים קשר סיבתי בין תלונותיה על הפרעות בגב התחתון לבין התאונה". על סמך ממצאים אלה קבעה הועדה כי לא נותרה לתובעת נכות צמיתה בגין הפגיעה בתאונה, אך קבעה נכות זמנית בשיעור 20% מיום 30.11.07 ועד 31.1.08 ונכות זמנית בשיעור 10% מיום 1.2.08 ועד 31.3.08. ##הנכות התפקודית## 33.במועד התאונה עבדה התובעת כברמנית בבית קפה והשתכרה 4,340 ₪ בממוצע לחודש. בתום תקופת אי הכושר שבה התובעת לעבודתה בבית הקפה, אולם, לטענתה, מאחר והתקשתה, נוכח פגיעתה, לתפקד כברמנית ולאור התחשבות הממונים עליה, עברה לתפקיד של אחראית משמרת, שהינה עבודה קלה יותר, אך היה מדובר בסידור זמני בלבד להחלפת אחראית משמרת שהיתה בחופשה ובחודש 02/2007 נאלצה לחפש מקום עבודה אחר. התובעת מפרטת בתצהירה את ניסיונותיה להשתלב לאחר התאונה בעבודה התואמת את מגבלותיה ואת חילופי מקומות העבודה הרבים בשנים 2008-2009, תוך שהיא מדגישה את הקושי בישיבה או עמידה ממושכת, אשר מנעו ממנה להתמיד בעבודות שונות בהן ניסתה להשתלב כגון: מוכרת בקיוסק או נציגת שירות לקוחות. 34. התובעת מציינת כי משלא עלה בידה להשתלב בעבודה התואמת את מגבלותיה, החליטה "לשנות כיוון" ולפנות ללימודים אקדמאים, וכי כיום היא עוסקת בהשלמת בגרויות במטרה להשתלב בהמשך בלימודים אקדמאיים. התובעת נשאלה בחקירתה אודות מקומות העבודה הרבים בהם ניסתה להשתלב לאחר הפגיעה בתאונה ועל הסיבות להפסקת העבודה בכל אחד ממקומות העבודה, והיא תיארה את הקשיים אשר ניצבו בפניה בביצוע העבודות השונות, כמו גם העובדה שבשל כאבי הגב מהם סבלה נאלצה להעדר מעבודתה, דבר אשר הקשה על המשך העסקתה. התובעת ציינה כי התקבלה לעבודה בבית ספר לנהיגה והיא מתכננת להתחיל לעבוד ובמקביל להשלים את היחידה החסרה לה בבגרות במתמטיקה. 35. מעדותה של התובעת עולה כי עשתה ניסיונות שונים להשתלב בעבודה לאחר התאונה, ועבדה בתפקידים שונים ומגוונים כאחראית משמרת במסעדה, מוכרת בקיוסק ובחנות בגדים ונציגת שירות בחברה סלולרית, אולם לא הצליחה להתמיד בעבודות אלה לאורך זמן בין משום שהתקשתה לבצען נוכח מגבלותיה והכאבים אשר הופיעו בעת עמידה או ישיבה ממושכת או בין משום שמדובר היה בתפקידים אשר השכר בצידם היה נמוך מזה שציפתה לו. חרף העובדה שהתובעת החליפה מספר מקומות עבודה בפרקי זמן קצרים, אל לשכוח כי מדובר בתובעת צעירה מאד, חסרת הכשרה מקצועית אשר פנתה לעבודות מהסוג המתאים לגילה, המתאפיין בתדירות גבוהה של החלפת מקומות עבודה. התאונה התרחשה בהיותה של התובעת בת 19 בלבד ובטרם החלה לבסס את עתידה המקצועי. כיום היא מצויה בשלב של השלמת בגרות ומתכננת להמשיך ללימודים אקדמאיים, ועתידה המקצועי לוטה בערפל. ברי, כי מידת ההשפעה של נכותה של התובעת על כושר עבודתה כאקדמאית תהיה פחותה ממידת ההשפעה של הנכות על העבודות שבהן עסקה במועד התאונה ובסמוך לה, ועל כן הנני סבורה כי יש להעמיד את נכותה התפקודית של התובעת על 10%. 36. הפסדי השתכרות לעבר הפסדי השתכרות בתקופת אי הכושר- לאחר התאונה אושרו לתובעת 16 ימי אי כושר ובחודש 11/2007 היא השתכרה 268 ₪ בלבד. עבור תקופת אי הכושר יש לפצות את התובע לפי גובה ההפרש בין שכרה הממוצע בחודשים שקדמו לתאונה בסך 4,340 ₪ בניכוי התשלום אשר שולם לה בפועל ובסה"כ- 4,072 ₪, ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק עומד הפיצוי בגין תקופת אי הכושר על סך 4,515 ₪. הפסדי השתכרות מתום תקופת אי הכושר ועד היום- בחודש 12/2007 שבה התובעת לעבודה במתכונת מלאה, אף שנקבעו לה נכויות זמניות. מחקירתה של התובעת כמו גם מדו"ח רציפות של המוסד לביטוח לאומי עולה כי החליפה מקומות עבודה לעיתים קרובות, אולם למעט חודשים בודדים, השתכרה שכר הגבוה משכרה עובר לתאונה. חרף תיאורה של התובעת את הקושי במציאת מקום עבודה נוכח המגבלות מהן סבלה ושינוי התעסוקה התכופים שעברה, התרשמתי כי בשנים שלאחר התאונה התובעת עבדה ברציפות ובשכר שאינו נופל, רוב הזמן, משכרה עובר לתאונה. בהקשר זה יש לציין כי התובעת נעדרת השכלה מקצועית ואף טרם השלימה את בגרויותיה, והשינויים התכופים במקומות עבודה ובסוגי התפקידים אותם ביצעה, אופייניים לגילה והכשרתה ואינם בהכרח תוצאה של מגבלותיה. לאור האמור לעיל ומשהתובעת שמרה על רצף תעסוקתי ובמרבית החודשים השתכרה שכר גבוה משכרה עובר לתאונה, ובהתחשב בנכויות הזמניות, הנני פוסקת לתובעת פיצוי גלובלי בגין העבר בסך 15,000 ₪ המהווה פיצוי עבור החודשים בהם השתכרה שכר נמוך משכרה עובר לתאונה ועבור הקושי להתקדם במקום עבודה אחד ולהשביח את שכרה. 37. הפסדי השתכרות לעתיד התובעת נפגעה בתאונה בהיותה בת 19 שנים, בטרם החלה לבסס דרכה בשוק העבודה המקצועי. בשנים שלאחר התאונה, עבדה התובעת בעבודות כלליות שונות אשר אינן מצריכות הכשרה כלשהי וכיום כיום היא מצויה בשלב של השלמת בגרות ומתכננת להמשיך ללימודים אקדמאיים. לאור גילה הצעיר של התובעת בעת התאונה ומשטרם התגבשה דרכה המקצועית של התובעת, שעושה כעת צעדים לקראת המשך לימודים, לא מן הנמנע כי בעתיד כושר השתכרותה של התובעת יהיה גבוה מזה שהיא משתכרת היום, ויגיע כדי השכר הממוצע במשק. אך לא יהיה זה נכון לחשב את הפסדיה לעתיד לפי חישוב אקטוארי המבוסס על השכר הממוצע במשק החל מהיום ויש לשקלל את פרק הזמן שיחלוף עד להתבססות שכרה בשיעור זה. בהתחשב במכלול שיקולים אלו, הנני פוסקת לתובעת פיצוי בגין הפסדי ההשתכרות לעתיד בסכום גלובלי של 200,000 ₪. בהקשר זה יצוין כי התובעת הופטרה משירות בטחון בצה"ל מסיבות בריאותיות, אולם לא התרשמתי מהתיעוד אשר הובא בפניי כי מדובר בהפרעה המשליכה על כושר ההשתכרות של התובעת ושמהתובעת השתלבה במקומות עבודה שונים במשך השנים והשתכרה שכר התואם את גילה, הגעתי למסקנה כי אין מקום להתחשב בנתון זה לצורך פסיקת הפיצויים. 38. הפסדי פנסיה את הפסדי הפנסיה הנגזרים מהפגיעה בכושר ההשתכרות של התובעת, הנני מעמידה על סך 15,000 ₪ במעוגל. 39. הוצאות נסיעה התובעת הגישה חוות דעת כלכלית של מר משה קצין, כלכלן, בעניין הוצאות ניידות במונית בהשוואה לנסיעות בקטנוע טיפוסי. חוות דעת המומחה מתבססת על העובדה שכתוצאה מפגיעתה בתאונה הפסיקה התובעת לנהוג ברכב דו גלגלי. בחוות דעתו ערך המומחה תחשיב הוצאות נסיעות חודשי במונית לפי היקף נסיעות של 500 ק"מ בחודש (כ-20 ק"מ ליום) בעלות של 4.86 ₪ לקילומטר ובסה"כ- הוצאה חודשית ממוצעת של 2,430 ₪. לעומת זאת, עלות חודשית ממוצעת של החזקת קטנוע טיפוסי (הכלות כוללת: החזר הון שנתי, טסט, ביטוח חובה, תיקונים וחלפים ודלק ) עומד על 452 ₪ להיקף נסיעות של 500 ק"מ בחודש. המומחה מתייחס להפרשי העלויות העומד על 1,524 ₪ לחודש וקובע כי הפרשי העלויות בין שתי החלופות עד תום תוחלת חייה של התובעת עומד על 516,093 ₪. המומחה מציין כי ידוע שאין אדם נוסע באופנוע עד סוף תוחלת ימיו ולכן ההפרש יקטן בהתאמה למשך השנים בהם ההפרש היה צפוי להתקיים. המומחה זומן לחקירה על חוות דעתו. בחקירתו התייחס המומחה לעלות אחזקת רכב יד שניה בנפח מנוע של 1,600 סמ"ק וציין כי מדובר בעלות חודשית של 2,200-2,300 ₪ ל-1,000 ק"מ ובעלות חודשית של 2,500-2,600 ₪ לרכב חדש. ההפרש בין ההוצאה החודשית לקטוע לבין רכב יד שניה ל-1,000 ק"מ עומד על 1,346 ₪. 40. לטעמי, לא היה מקום לחוות הדעת של מר קצין. הנחות היסוד עליהן ביסס את חוות דעתו, לא עוגנו בראיות. נכותה של התובעת אינה בתחום הניידות, ולא הוכח כי קיימת מניעה רפואית להמשך רכיבה על קטנוע. מכל מקום, ברי, כי התובעת בשלב מוקדם יחסית של חייה, ועם הקמת משפחה, הייתה עוברת להתנייד במכונית. יחד עם זאת, ניתן להניח כי בשל נכותה במועדים בהם מוחמרים כאביה, תאלץ התובעת להעזר באמצעי תחבורה כלשהם, והנני פוסקת לתובעת פיצוי המגלם החזר הוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים ופיצוי ניידות בסכום כולל של 10,000 ₪. 41. הוצאות רפואיות פרופ' אלקיים התייחסה בחוות דעתה ובחקירתה לצורך העתידי בפעילות גופנית מוסדרת ומטילת תרופות אשר אינן כלולות בסל הבריאות בעלות שנתית בסך 6,000 ₪, אולם, משלא קבלתי את מסקנותיה של המומחית ביחס לאבחון המחלה כמו גם הקשר הסיבתי בין הפיברומיאלגיה לבין התאונה, אינני נדרשת לקביעותיה בעניין ההוצאות הצפויות. יחד עם זאת, וחרף קביעתי כי לא נותרה לתובעת נכות בתחום הראומטולוגי, משנותרה לה נכות אורטופדית צמיתה משלבת עם נוירולוגית בשיעור של 19%, אך טבעי כי נגרמו לה הוצאות בעבר בגין הצורך בקבלת טיפולים רפואיים ורכישת תרופות (מעבר לתרופות המיועדות לטיפול בפיברומיאלגיה) ואף הוצגו קבלות בגין הוצאות כאמור וכן צפויות להיגרם לה הוצאות רפואיות גם בעתיד, בקשר עם מצבה האורטופדי והנוירולוגי. לפיכך, אני פוסקת לתובעת פיצוי גלובלי בסך 8,000 ₪ בגין הוצאות העבר והעתיד. 42. עזרת הזולת במועד התאונה התגוררה התובעת בבית הוריה ונעזרה בהם, אולם היא מציינת בסיכומיה כי אין מדובר בעזרה החורגת מהמקובל בקרב בני משפחה. באשר לעתיד, הנני סבורה כי נכותה של התובעת בגין המגבלה בתנועות עמוד השדרה בשילוב עם הפגיעה הנוירולוגית, תקשה על התובעת בביצוע עבודות שונות הכרוכות המאמץ גופני והיא תזדקק לעזרת הזולת בביצוע פעולות שונות. לפיכך, אני פוסקת לתובעת פיצוי גלובלי בגין עזרת הזולת בעתיד בסך של 50,000 ₪. 43. כאב וסבל בהתחשב בנכות רפואית משוקללת בשיעור 19% הנני פוסקת לתובעת פיצוי באב הנזק הבלתי ממוני בסך 36,396 ₪. 44. ניכויים מסכום הפיצויים יש לנכות את תגמולי המל"ל המשוערכים, העומדים על סך 4,603 ₪ בהתאם לסיכומי הנתבעת. על סכום הפיצויים יתווספו החזר הוצאות משפט בגין אגרת בית המשפט ובנוסף שכר טרחת עו"ד תאונות דרכים בסכום כולל של 54,548 ₪. בקעתאונת דרכיםכאבי גב / בעיות גבבקע דיסקעמוד השדרה