להלן דוגמא של טופס תעודת רופא תעודת רופא שם הרופא: משפחה מענו עיר/ישוב מספר הרשיון/ההיתר הזמני*: הריני מאשר כי ביום את שם משפחה ב ת"ז ומצאתי כי: ת"ז הריני מצהיר כי ידוע לי כי במתן תעודה כוזבת אני צפוי לענישה בהתאם לחוק. תאריך ת"ז חתימת הרופא ת"ז *נא למחוק את המיותר. טפסים משפטייםרפואהמסמכיםרישיון רופא