טופס תעודת ביטוח חובה

להלן דוגמא של טופס תעודת ביטוח חובה תעודת ביטוח (מס' התעודה, מס' פוליסה) (שם המבטח, כתובתו ומס' טלפון) (שם הנהג הרשאי לנהוג ברכב ומס' הזהות שלו*) שים לב - מסירת תשובה שאינה מלאה וכנה טרם כריתת חוזה הביטוח עלולה להקטין את הפיצויים שישולמו לבעל הפוליסה או להקנות למבטח זכות לפיצויים מבעל הפוליסה, כמפורט בסעיף 9 לפוליסה מס' הרישוי של הרכב (או מס' הרישום); מס' השלדה (ככל שקיים); סוג הרכב (בהתאם לסוג הרכב שנקבע ברישיון הרכב או בתעודת הרישום שלו); סוג הרכב לצורך ביטוחו (בהתאם לסיווג שקבע מפעיל מאגר המידע, כהגדרתו בתקנות ביטוח רכב מנועי (הקמה וניהול של מאגרי מידע), התשס"ד-2004); שם היצרן והדגם; שנת הייצור/מועד העלייה לכביש; נפח מנוע (או הספק); משקל הרכב; שם בעל הפוליסה ומס' הזהות שלו; כתובת בעל הפוליסה; מועד תחילת הביטוח: המועד שבו הוחתמה תעודה זו בחותמת הבנק** אך לא לפני מועד פקיעת הביטוח: תאריך ההוצאה ושעת ההוצאה של תעודה זו; מטרות השימוש המותרות ובני האדם הרשאים לנהוג ברכב (תוספת ראשונה טופס א' - יש לצטט את ההוראות הרלוונטיות מתוך סעיפים 6 ו-7 לפוליסת ביטוח רכב חובה); 15. הרחבות לגבי היקף הכיסוי, הסיכונים והחבויות המבוטחים (אם אין - יש לציין זאת); 16. שם הסוכן (אם רלוונטי); 17. מס' הסוכן (אם רלוונטי); 18. סכום דמי הביטוח (נקוב בשקלים חדשים); אני מאשר/אנו מאשרים בזה כי הפוליסה שתעודה זו שייכת לה מוצאת לפי הוראות פקודת הביטוח. .......................... ............................................................ חותמת הבנק (או של אחד המבטחים כאשר הפוליסה מוצאת בידי יותר ממבטח אחד) בלי חותמת הבנק על תעודה זו - אין לה תוקף. * רק לגבי אופנוע או רכב המסווג "מונית" ניתן לקבוע שם או שמות של נהגים נקובים שרק הם יהיו מורשים לנהוג ברכב; שמות המורשים לנהוג כאמור ומספרי הזהות שלהם יופיעו בכתב הגדול פי שלושה מהכתב בשאר התעודה, ומודגש במסגרת כפולה. ** לעניין זה, "חותמת הבנק" - לרבות חותמת שהפיק מבטח בתיאום עם בנק, שהמפקח, כהגדרתו בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, אישר כי יש בה כדי להבטיח את מטרות פקודת הביטוח. *** במקרה של ביטוח בביטוח השיורי, נדרשת חתימה של מנהל הסדר הביטוח השיורי. ביטוח חובהמסמכיםרכבטפסים משפטיים