טופס תביעת חוב בפש''ר

להלן דוגמא של טופס תביעת חוב בפש"ר פר/ (המספר בדו"ח על מצב העסקים) בענין החייב ובענין: לפי צו בית המשפט המחוזי ב מיום תביעת חוב * אני הח"מ בעד כן אני מצהיר כי לפי מיטב ידיעתי לא קיבלתי אני ולא קיבל כל אדם אחר עבורי את סכום תביעתי הנ"ל, במלואו או בחלקו, וכי אין לי כל בטוחה מאיזה סוג שהוא להבטחת סילוק תביעתי, או חלק ממנה, למעט: לאימות החוב מצורפים בזה המסמכים הבאים: תאריך חתימה * לתביעת חוב משותפת של עובדים יש לצרף רשימה המפרטת את שמות העובדים והסכום המגיע לכל אחד מהם, וכן את התביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי לגבי כל עובד בנפרד. לשימוש המשרד אושר להצבעה בסך חתימה אישור לדיבידנד בסך תאריך חתימה ת צ ה י ר אני הח"מ חתימת המצהיר הנני הח"מ מאשר בזה כי ביום חתימת מקבל התצהיר