להלן דוגמא של טופס תביעת חוב בפש"ר: פר/ (המספר בדו"ח על מצב העסקים) בענין החייב ובענין: לפי צו בית המשפט המחוזי ב_________ מיום _________ תביעת חוב * אני הח"מ _________ בעד _________ כן אני מצהיר כי לפי מיטב ידיעתי לא קיבלתי אני ולא קיבל כל אדם אחר עבורי את סכום תביעתי הנ"ל, במלואו או בחלקו, וכי אין לי כל בטוחה מאיזה סוג שהוא להבטחת סילוק תביעתי, או חלק ממנה, למעט: לאימות החוב מצורפים בזה המסמכים הבאים: תאריך_________ חתימה_________ * לתביעת חוב משותפת של עובדים יש לצרף רשימה המפרטת את שמות העובדים והסכום המגיע לכל אחד מהם, וכן את התביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי לגבי כל עובד בנפרד. לשימוש המשרד אושר להצבעה בסך _________ חתימה אישור לדיבידנד בסך _________ תאריך _________ חתימה _________ ת צ ה י ר אני הח"מ _________ חתימת המצהיר_________ הנני הח"מ מאשר בזה כי ביום_________ חתימת מקבל התצהיר_________ טפסים משפטייםמסמכיםתביעת חובחובפשיטת רגל