להלן דוגמא של טופס שאלון וטופס תשובה לשאלון: שאלון אל: התובע/הנתבע____ 1. האם____ 2. האם____ התובע/הנתבע____נדרש להשיב על השאלות המסומנות במספרים ____ יום חתימה___ תשובה לשאלון בתשובה לשאלון של____אני הח"מ ____מצהיר לאמור: (רשום את התשובות לשאלות לפי מספריהן) הנני מתנגד להשיב לשאלות מספר ____מפני ש ____ (ציין הנימוקים). יום ____ חתימה אני הח"מ ____מאשר בזה כי ביום ____הופיע בפני ב____ מר ____המוכר לי אישית/שזיהיתיו לפי תעודת זהות מס'____ ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לענשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני. ____ חתימת מקבל התצהיר טפסים משפטייםשאלוניםמסמכים