להלן דוגמא של טופס שאילתא לקבלת מידע ממרשם החייבים המוגבלים באמצעים לכבוד מנהל לשכת ההוצאה לפועל לשכת ההוצאה לפועל הנדון: שאילתא לקבלת מידע ממרשם החייבים המוגבלים באמצעים לפי סעיף 69ה(ג) לחוק ההוצאה לפועל, תשכ"ז-1967, אני הח"מ כתובתי לצורך משלוח הודעות: בכבוד רב חתימה לשימוש המשרד: בדקתי את פרטי הזיהוי של המבקש על פי ת"ז/דרכון (מחק את המיותר) שהוצג בפני. בדקתי שכל פרטי הבקשה מולאו כהלכה. שם המזכיר טפסים משפטייםמסמכיםחייב מוגבל באמצעים