טופס רישיון מוסד משולב אמבולטורי

להלן דוגמא של טופס רישיון מוסד משולב אמבולטורי בקשה לרשיון/לחידוש רישיון למוסד משולב אמבולטורי לכבוד הועדה על פי חוק הפיקוח על מוסדות לטיפול במשתמשים בסמים, התשנ"ג-1993 באמצעות משרד הרשות למלחמה בסמים ירושלים/תל-אביב/חיפה א.נ. אני הח"מ מגיש בזה בקשה לרשיון/לחידוש רשיון כלהלן: שם המוסד המען אופן ההתארגנות: תכנית במסגרת מחלקה לשירותים חברתיים/מרכז יום/מרכז טיפולי אחר*. השם הרשום 4. המקורות הכספיים לניהול המוסד 5. בעלות על הרכוש (על שם מי רשומים המקרקעין) 6. תאריך פתיחת המוסד 7. שם המנהל ומענו הפרטי מס' טלפון 8. השכלתו 9. נסיון בניהול 10. מספר מרבי של אנשים בטיפול המוסד דרך כלל וביום הפניה 11. המשרדים המפקחים על המוסד 12. תנאי קבלה (תשלום חד פעמי/חודשי/שניהם) (פרט סכומים) 13. דרכי גביה 14. המבנה: ייעוד החדר חדר טיפולים פרטני חדר טיפולים קבוצתי חדר סדנאות עבודה חדר המתנה חדר מזכירות חדר שירותים חדר חוגים חדר מנוחה חדר רופא חדר חדר חדר 15. תקני כוח אדם (תפקיד והכשרה נדרשת, היקף משרה, האם התקן מאויש): 16. שיטות הטיפול הנהוגות במוסד (פרט, והוסף דפים לפי הצורך): פרטני קבוצתי משפחתי רפואי אחר אני מצהיר בזה כי הפרטים שמסרתי לעיל מלאים ונכונים. שם המבקש ותפקידו מס' תעודת זהות חתימת המבקש תאריך מצורף: הסכם בין המוסד למטופלים.