טופס רישיון לפי חוק הפיקוח על המעונות

להלן דוגמא של טופס רישיון לפי חוק הפיקוח על המעונות בקשה לרשיון/לחידוש רשיון* לפי חוק הפיקוח על המעונות, התשכ"ה-1965 למוסד פנימייתי לטיפול סוציאלי למשתמשים בסמים תאריך לכבוד הועדה על פי חוק הפיקוח על מוסדות לטיפול במשתמשים בסמים, התשנ"ג-1993 משרד הרשות למלחמה בסמים ירושלים/תל-אביב/חיפה א.נ. אני הח"מ מגיש בזה בקשה לרשיון כלהלן: שם המעון המען צורת ההתארגנות והשם הרשום (עמותה/חברה/אגודה שיתופית/ הקדש/שותפות/בעלות פרטית/אחר)*. השם הרשום 4. אם היה רשיון בעבר - תקופת תוקף הרשיון 5. המקורות הכספיים לניהול המעון 6. בעלות הרכוש (על שם מי רשומים המקרקעין ולמי שייך הרכוש האחר) 7. תאריך ייסוד של המעון 8. שם המנהל ומענו (אם אינו גר במעון) 9. פירוט השכלתו של המנהל 10. נסיון המנהל בניהול מוסדות 11. תפוסה מרבית של המעון (מספר מטופלים) 12. התפוסה ביום הגשת הבקשה 13. המשרדים המפקחים 14. תנאי קבלה (תשלום חד פעמי/תשלום חודשי או שניהם)* (פרט סכומים) 15. האחראי לתשלום: (במקרה של תשלומים חודשיים) - א. גופים ציבוריים (לפרט) ב. משפחה ג. ללא תשלום ד. אחר 16. תיאור המבנה(ים): האם המעון מרוכז במבנה אחד במבנים שונים בביתנים שונים האם יש אפשרות הרחבה, על ידי בניה חדשה או הוספת קומות? (כן/לא)* נא לפרט) האם יש תוכניות בניה? (כן,לא)* (אם כן, נא לפרט) שטח הרצפה של מבני המוסד (נטו) האם יש בבנין מעלית (כן/לא)* החימום בחורף נעשה באמצעות: תנורי נפט/חשמל/גז/ הסקה מרכזית/ מיזוג אויר/אחר* 17. חדרי מגורים: מספר חדרי המגורים מספר חדרים עם שתי מיטות מספר חדרים עם שלוש מיטות מספר חדרים עם ארבע מיטות ויותר 18. מבנים רפואיים: האם קיים חדר חולים במוסד מס' המיטות 19. השירות הרפואי והסוציאלי: ביטוח רפואי (כן/לא)* רופא (כן/לא)* (פרט היקף משרה) אחות או חובשת (כן/לא)* (פרט היקף המשרה) מרפאה (כן/לא)* 20. דרכי הטיפול: צרף דף עם תיאור מפורט של שיטות הטיפול במוסד תוך אבחנה בין טפול פרטני, קבוצתי, משפחתי וטיפולים אחרים. ציין לגבי כל סוג טיפול מי העובדים אשר מבצעים אותו. 21. תקן כוח אדם: אם בית (כן/לא)* היקף משרה רכז הדרכה (כן/לא)* מדריך מקצועי (כן/לא)* היקף משרה מדריך חברתי (כן/לא)* היקף משרה מזכיר/ה (כן/לא)* היקף משרה אחר (פרט תפקיד והיקף משרה) 22. אולמות משותפים: ציין את כל החללים המשותפים במעון: חדר אוכל חדר תרבות שירותי דת מועדון אולם תרבות חדר תעסוקה אולם הרצאות אחר הערות אני מצהיר בזה כי הפרטים שמסרתי לעיל הינם מלאים ונכונים. שם המבקש ותפקידו מס' תעודת זהות תאריך * מחק את המיותר מצורפים: א. תשריט עם פירוט השימוש בחדרים בתוספת תכנית סניטרית. ב. פירוט העובדים לסוגיהם והכשרתם (בצירוף תעודות של השכלה ואישורי נסיון של המנהל והעובדים). ג. מאזן אחרון מבוקר ומאושר (לגבי מעון חדש - הצעת התקציב הראשונה). ד. אישור לשכת הבריאות בדבר התנאים התברואיים. ה. אישור שירות הכבאות בדברי סידורי מניעת אש וכיבוי דליקות. ו. הסכם בין המעון למטופלים. ז. פוליסות ביטוח. בקשה לרשיון/לחידוש רשיון* לפי חוק הפיקוח על המעונות, התשכ"ה-1965 למוסד אמבולטורי לטיפול סוציאלי למשתמשים בסמים תאריך לכבוד הועדה על פי חוק הפיקוח על מוסדות לטיפול במשתמשים בסמים, התשנ"ג-1993 באמצעות משרד הרשות למלחמה בסמים ירושלים/תל-אביב/חיפה א.נ. אני הח"מ מגיש בקשה לרשיון/לחידוש רשיון* כלהלן: שם המעון המען: העיר צורת ההתארגנות: תכנית במסגרת מחלקה לשירותים חברתיים/מרכז יום/מרכז טיפולי אחר*. השם הרשום 4. המקורות הכספיים לניהול המוסד 5. בעלות על הרכוש (על שם מי רשומים המקרקעין ולמי שייך הרכוש) 6. תאריך ייסוד המעון 7. שם מנהל המעון ומענו הפרטי מס' טלפון 8. השכלתו 9. נסיון בניהול מוסדות 10. מספר מרבי של אנשים בטיפול המעון בכלל וביום הפניה 11. הגופים המפקחים על המעון 12. תנאי קבלה תשלום חד פעמי/חודשי/שניהם* (פרט סכומים) 13. דרכי גביה 14. המבנה ייעוד החדר מספר חדרים שטח החדר ציוד וריהוט מספר מטופלים פרוט כח אדם העובד בחדר חדר טיפולים פרטני חדר טיפולים קבוצתי חדר סדנאות עבודה חדר המתנה חדר מזכירות חדר שירותים חדר חוגים חדר מנוחה חדר רופא חדר חדר חדר 15. תקני כוח אדם (תפקיד והכשרה נדרשת, היקף משרה, האם התקן מאויש): 16. שיטות הטיפול הנהוגות במוסד (פרט, והוסף דפים לפי הצורך): פרטני קבוצתי משפחתי רפואי אחר אני מצהיר בזה כי הפרטים שמסרתי לעיל מלאים ונכונים. שם המבקש ותפקידו מס' תעודת זהות חתימת המבקש תאריך מצורף: הסכם בין המוסד למטופלים. הודעה בדבר החלטה על בקשה לרשיון/לחידוש רשיון** לניהול מוסד פנימייתי לטיפול סוציאלי/לניהול מוסד אמבולטורי לטיפול סוציאלי** למשתמשים בסמים אל: בענין המעון שם המעון ומענו בהתאם לחוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה-1965, והתקנות שלפיו, הנני להודיעך כי - 1.* לאחר עיון בבקשתך לרשיון/לחידוש רשיון** מיום רצ"ב הרשיון. 2.* לאחר עיון בבקשתך לרשיון/לחידוש רשיון** מיום א. ב. ג. נא הודיעני על מילוי התנאים האמורים תוך חודשיים. 3.* לאחר עיון בבקשתך לרשיון/לחידוש רשיון** החלטתי שלא לתת לך רשיון/לא לחדש הרשיון** למעון, מהטעמים המפורטים להלן: שר העבודה והרווחה רשיון בתוקף סמכותי, לפי חוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה-1965, ניתן בזה ל רשיון לניהול מעון ששמו ומענו תוקף הרשיון מיום שר העבודה והרווחה * סמן בעיגול סביב האפשרות שנבחרה. ** מחק את המיותר. הודעה בדבר החלטה בבקשה לדיון מחודש למתן רשיון/ לחידוש רשיון** למוסד פנימייתי לטיפול סוציאלי/ למוסד אמבולטורי לטיפול סוציאלי** אל: בענין המעון שם המעון ומענו בהתאם לתקנה 13(ב) לתקנות הפיקוח על מעונות (בקשה לרשיון למוסד לטיפול סוציאלי פנימייתי ולמוסד אמבולטורי לטיפול סוציאלי), התשנ"ד-1993, הנני להודיעך כי - 1.* לאחר עיון בבקשה לדיון מחודש בבקשה לרשיון/לחידוש רשיון** החלטתי לתת לך רשיון לניהול המעון לתקופה של שנתיים מיום מצ"ב רשיון. 2.* לאחר עיון בבקשה לדיון מחודש בבקשה לרשיון/לחידוש רשיון** החלטתי לתת לך רשיון לניהול המעון לתקופה של שנתיים מיום בכפוף לתנאים המפורטים להלן: א. ב. ג. ד. 3.* נא הודיעני עד יום 4.* לאחר עיון בבקשה לדיון מחודש בבקשה לרשיון/חידוש רשיון** החלטתי שלא לתת לך רשיון לניהול המוסד מטעמים אלה: שר העבודה והרווחה פיקוח על מעונותמסמכיםטפסים משפטיים