להלן דוגמא של טופס פרטים של מטפל בפיצויים של קרבנות השואה פרטים אישיים של מטפל הרשאי, לפי דיני אחת המדינות שהעניקה זכויות תביעה, לייצג תובעים בקשר לתביעותיהם בבתי המשפט שלה או ברשויותיה האחרות. לכבוד המנהל הכללי של משרד המשפטים ירושלים אני החתום מטה___מוסר בזה בהתאם לתקנה 27 לתקנות התביעות של קרבנות השואה (הסדר הטיפול), תשכ"ה-1965, פרטים אלה: הפרטים המבוקשים___ענה כאן שם המטפל (באשה - גם השם לפני הנישואין השם הפרטי במקרה של שינוי שם - השם שלפני השינוי במקרה שהמטפל משתמש בטיפולו בתביעות בשם עסק כמשמעותו בפקודת רישום שמות עסק, 1935 - שם העסק והמועד שבו ניתנה לפי הפקודה תעודת הרישום על שם העסק 5. מקום או מקומות משרדו של המטפל, ואם הוא מחזיק משרד בחוץ-לארץ, גם מקומו של משרד זה 6. מענו של המטפל 7. שם המדינה שהעניקה זכויות תביעה ושחוקיה מסמיכים את המטפל לייצג תובעים בתביעותיהם 8. שם החוק באותה המדינה המעניק את זכויות התביעה ומועד קבלתו 9. שם החוק באותה מדינה המסמיך את המטפל לייצג בה תובעים בתביעותיהם 10. מספר הסעיף באותו חוק המסמיך את המטפל לייצוג כאמור וקיצור תכנו של אותו סעיף 11. אם המטפל הוא פרקליט באותה מדינה או היה פרקליט בה - המועד שבו קיבל רשות לעסוק בפרקליטות כאמור 12. אם המטפל הוא בעל הכשרה מקצועית או אקדמית - הדיפלומה שהמטפל מחזיק בה, הרשות שנתנה אותו ומועד נתינתה *אני הח"מ (שם המצהיר) ___נשבע(ת) באלוהים/מצהיר(ה) בהן צדק/מצהיר(ה) כי זה שמי וזו חתימתי וכי כל הפרטים שמסרתי לעיל הם מלאים ונכונים. התאריך חתימת המצהיר * אני הח"מ מאשר בזה כי ביום התאריך ___ניצב לפני, בבית משפט___ב ___המקום___שם המצהיר ___הידוע(ה) לי אישית/שזהותו(ה) הוכחה לי על פי תעודת זהות מספר___ונשבע(ה) כחוק/הצהיר(ה) בהן צדק/הצהיר(ה) על אמיתות ההצהרה הנ"ל.ולראיה באתי על החתום. התאריך * ביום (התאריך)___הצהיר(ה) וחתם(מה) על ההצהרה הנ"ל בפני הח"מ (שם מקבל ההצהרה)___ב (המקום)___ (שם המצהיר)___הידוע(ה) לי ידיעה אישית/שזהותו(ה) הוכחה לי על פי תעודת זהות מספר___לאחר שהזהרתיו(ה) עליו(ה) להצהיר את האמת וכי יהא/תהא צפוי(ה) לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן. התאריך * הערה: מחק את הטעון מחיקה. תקנות התביעות של קרבנות השואה (הסדר הטיפול), תשכ"ה-1965 1 פרטים אישיים של מטפל שהיה כשיר לייצג תובעים באחת המדינות שהעניקה זכויות תביעה אילו היה תושב או אזרח של אותה מדינה. לכבוד המנהל הכללי של משרד המשפטים ירושלים. אני החתום מטה___מוסר בזה בהתאם לתקנה 28 לתקנות התביעות של קרבנות השואה (הסדר הטיפול), תשכ"ה-1965, פרטים אלה: הפרטים המבוקשים___ענה כאן שם המטפל (באשה - גם השם לפני הנישואין) השם הפרטי במקרה של שינוי שם - השם שלפני השינוי במקרה שהמטפל משתמש בטיפולו בתביעות___ בשם עסק כמשמעותו בפקודת רישום שמות___ עסק, 1935 - שם העסק והמועד שבו ניתנה___ לפי הפקודה תעודת הרישום על שם העסק 5. מקום או מקומות משרדו של המטפל, ואם___ הוא מחזיק משרד בחוץ-לארץ, גם מקומו___ של משרד זה 6. מענו של המטפל 7. שם המדינה שהעניקה זכויות תביעה ושחוקיה___ מסמיכים את המטפל לייצג תובעים בתביעותיהם 8. שם החוק באותה המדינה המעניק את___ זכויות התביעה ומועד קבלתו 9. הוראת החוק באותה מדינה שלפיה היה___ המטפל כשיר לייצג תובעים בה אילו היה___ תושב או אזרח בה (יש לפרט את שם החוק___ ואת הסעיף בו הנוגע בדבר) 10. אם המטפל בעל הכשרה מקצועית או___ אקדמית - התעודה שהמטפל מחזיק בה,___ הרשות שנתנה אותה ומועד נתינתה. * אני הח"מ ___נשבע(ת) באלוהים/מצהיר(ה) בהן צדק - מצהיר(ה) כי זה שמי וזו חתימתי וכי כל הפרטים לעיל הם מלאים ונכונים. התאריך * אני הח"מ מאשר בזה כי ביום___ניצב לפני, בבית משפט___ ב- (המקום) ___ (שם המצהיר) הידוע(ה) לי אישית/שזהותו הוכחה לי על פי תעודת זהות מספר ___ ונשבע(ה) כחוק/הצהיר(ה) בהן צדק/הצהיר(ה) על אמיתות ההצהרה הנ"ל. ולראיה באתי על החתום. התאריך * ביום___הצהיר(ה) וחתם(מה) על ההצהרה הנ"ל בפני הח"מ שם מקבל ההצהרה ___המקום___שם המצהיר___ הידוע לי ידיעה/אישית/שזהותו(ה) הוכחה לי על פי תעודת זהות מס' ___, לאחר שהזהרתיו(ה) כי עליו(ה) להצהיר את האמת וכי יהא/תהא צפוי(ה) לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן. התאריך * הערה: מחק את הטעון מחיקה פרטים אישיים של מטפל הרשאי לטפל בתביעות מחמת כהונתו כפרקליט בשטח הכיבוש הנאצי. לכבוד המנהל הכללי של משרד המשפטים ירושלים אני החתום מטה ___מוסר בזה בהתאם לתקנה 29 לתקנות התביעות של קרבנות השואה (הסדר הטיפול), תשכ"ה-1965, פרטים אלה: הפרטים המבוקשים___ענה כאן שם המטפל (באשה - גם השם לפני הנישואין) השם הפרטי במקרה של שינוי שם - השם שלפני השינוי במקרה שהמטפל משתמש בטיפולו בתביעות בשם___ עסק כמשמעותו בפקודת רישום שמות עסק, 1935 - שם העסק והמועד שבו ניתנה לפי הפקודה תעודת הרישום על שם העסק 5. מקום או מקומות משרדו של המטפל, ואם הוא___ מחזיק משרד בחוץ-לארץ, גם מקומו של משרד זה 6. מענו של המטפל 7. מקום או מקומות כהונתו של המטפל כפרקליט___ בחו"ל בכל זמן החל מיום כ"ז בטבת תרצ"ח___ (31 בדצמבר 1937) הזמן ___מ___עד___ ___מ___עד___ ___מ___עד___ 8. המועד שבו קיבל המטפל הסמכה לכהן___C5.1=LH ___ כפרקליט בחו"ל 9. שם המוסד שנתן את ההסמכה לכהן כפרקליט כאמור___ * אני הח"מ ___נשבע(ת) באלוהים/מצהיר(ה) בהן צדק - מצהיר(ה) כי זה שמי וזו חתימתי וכי כל הפרטים שמסרתי לעיל הם מלאים ונכונים. התאריך * אני הח"מ מאשר בזה כי ביום___ניצב(ה) לפני, בבית משפט ___ב המקום___שם המצהיר___ * אני הח"מ מאשר בזה כי ביום___ניצב(ה) לפני, בבית משפט ___ב(המקום) ___(שם המצהיר)___ הידוע(ה) לי אישית שזהותו(ה) הוכחה לי על פי תעודת זהות מספר ___ונשבע(ה) כחוק/הצהיר(ה) בהן צדק/הצהיר(ה) על אמיתות ההצהרה הנ"ל. ולראיה באתי על החתום. התאריך *הערה: מחק את הטעון מחיקה. ביום (התאריך) ___הצהיר(ה) וחתם(מה) על ההצהרה הנ"ל בפני הח"מ___התאריך___שם מקבל ההצהרה___הידוע לי ידיעה אישית/שזהותו(ה) הוכחה לי על פי תעודת זהות מס' ___, לאחר שהזהרתיו(ה) כי עליו(ה) להצהיר את האמת וכי יהא/תהא צפוי(ה) לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן. התאריך * הערה: מחק את הטעון מחיקה. פרטים אישיים של המטפל בתביעות שהוגשו לפני יום י"ג בשבט תשי"ז (15.1.1957). לכבוד המנהל הכללי של משרד המשפטים ירושלים אני החתום מטה___מוסר בזה בהתאם לתקנה 30 לתקנות התביעות של קרבנות השואה (הסדר הטיפול), תשכ"ה-1965, פרטים אלה: הפרטים המבוקשים___ענה כאן שם המטפל (באשה - גם השם לפני הנישואין) השם הפרטי במקרה של שינוי שם - השם שלפני השינוי במקרה שהמטפל משתמש בטיפולו בתביעות בשם___ עסק כמשמעותו בפקודת רישום שמות עסק, 1935 - שם העסק והמועד שבו ניתנה לפי הפקודה___ תעודת הרישום על שם העסק 5. מקום או מקומות משרדו של המטפל, ואם הוא___ מחזיק משרד בחוץ-לארץ, גם מקומו של משרד זה 6. מענו של המטפל 7. הרשות שלה הוגשו התביעות שבטיפול___ המטפל לפני ה15- בינואר 1957 8. בית המשפט שאליו הוגשו התביעות שבטיפול המטפל לפני ה15- בינואר 1957 * אני הח"מ (שם המצהיר) התאריך * אני הח"מ מאשר בזה כי ביום (התאריך) ___ניצב(ה) לפני, בבית משפט ___ב (המקום) ___(שם המצהיר) הידוע(ה) לי אישית/שזהותו(ה) הוכחה לי על פי תעודת זהות מספר ___ונשבע(ה) כחוק/הצהיר(ה) בהן צדק/הצהיר(ה) על אמיתות ההצהרה הנ"ל. ולראיה באתי על החתום. התאריך *ביום (התאריך)___הצהיר(ה) וחתם(מה) על ההצהרה הנ"ל בפני הח"מ (שם מקבל ההצהרה) ולראיה באתי על החתום. התאריך * הערה: מחק את הטעון מחיקה. טפסים משפטייםמסמכיםפיצוייםרבנותניצולי שואה