להלן דוגמא של טופס פקודת מאסר בבית משפט השלום/בית משפט לענינים מקומיים/בית הדין האזורי לעבודה* ב תיק מינהלי נגד פקודת מאסר אל: אתה מצווה בזה לאסור את: שם משפחה שם פרטי שם האב מס' זיהוי והתעודה ממנה נרשם שמענו: רחוב מס' הבית הישוב המיקוד מאחר שהוטל עליו מאסר במקום קנס מינהלי שלא שולם, ושסכומו המעודכן ביום הערות: פקודת מאסר זו משמשת אסמכתא לכל מי שמוסמך לבצע את המאסר. תאריך חותמת בית המשפט/בית הדין* חתימת השופט *מחק את המיותר. טפסים משפטייםמסמכיםמאסר