להלן דוגמא של טופס ערעור על החלטת ועדה להטלת עיצום כספי ערעור על החלטת ועדה להטלת עיצום כספי (סעיף 20 לחוק איסור הלבנת הון, התש"ס-2000) בבית משפט השלום בירושלים מספר תיק____ המערער____ פרטי הזיהוי והמען של המערער, וכן פרטי הזיהוי והמען של באי כוחו נ גד המשיב____ שמו ותפקידו של יושב ראש הועדה שהטילה את העיצום הכספי 1. בתאריך____הטילה עלי הועדה שבראשה עומד המשיב עיצום כספי בסך____בשל הפרה על הוראות לפי סעיף____לחוק ____7, 8, 9** החלטת הועדה מצורפת לערעור ומסומנת ____ 2. נימוקי הערעור:____ ____ ____ * סמן לפי הענין. ** מלא לפי הענין. לידיעת המבקש: נוסח סעיף 20 לחוק: "ערעור על עיצום כספי 20. (א) על דרישה לתשלום עיצום כספי ניתן לערער בפני בית משפט שלום. (ב) הערעור יוגש בתוך 30 ימים מהיום שנמסרה הדרישה לתשלום העיצום הכספי. (ג) אין בערעור כדי לעכב את תשלום העיצום הכספי, אלא אם כן הורו הועדה או בית המשפט אחרת. (ד) התקבל הערעור, לאחר ששולם העיצום הכספי, יוחזר העיצום הכספי בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום תשלומו ער יום החזרתו. (ה) על החלטת בית המשפט בערעור ניתן לערער ברשות, ובית המשפט ידון בערעור בשופט אחד." חתימת המערער____ טפסים משפטייםמסמכיםערעור