טופס עמדת נפגע עבירה לעניין הסדר הטיעון

להלן דוגמא של טופס עמדת נפגע עבירה לעניין הסדר הטיעון עמדת נפגע עבירה לעניין הסדר הטיעון לפי סעיף 17 לחוק נפגעי עבירה, התשס"א-2001 לכבוד יחידת תביעות/ במסירה אישית/במשלוח בדואר לכתובת____./ באמצעות פקסימיליה__ [נא מלא/י במקום המתאים ומחק/י את המיותר] פרטי התיק: מס' תיק משטרה (פ"א) מס' תיק בית משפט (ת"פ) [נא מלא הפרטים הידועים לך] פרטי נפגע/ת העבירה: [נא צרפ/י צילום תעודת הזהות שלך, ומלא/י את הפרטים להלן לצורך יצירת קשר עמך בעניין זה בהתאם לצורך.] כתובת: (רחוב / מס' בית / דירה / יישוב / מיקוד) מס'/י טלפון מס' פקסימיליה/ כתובת דואר אלקטרוני (אם יש): עמדת נפגע/ת העבירה: אני החתום/ החתומה מטה (שם פרטי ושם משפחה) מס' זהות נפגע/ת עבירת מין/אלימות, מבקש/ת להביא את עמדתי בעניין הסדר הטיעון, בהתאם לזכותי לפי סעיף 17 לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס"א-2001 [נא פרט את עמדתך] [ניתן לצרף מסמכים התומכים בעמדתך] אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו הם אמת שם פרטי שם משפחה תאריך חתימה במקרה שבו הנפגע קטין או חסר ישע (במקרים שבהם אדם אחר מילא את הפרטים לעיל, לפי תקנה 18): אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו הם אמת למיטב ידיעתי שם האפוטרופוס/אדם אחר תאריך חתימה