להלן דוגמא של טופס עמדת נפגע עבירה לוועדת שחרורים עמדת נפגע/ת עבירה לוועדת שחרורים לפי סעיף 19 לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס"א-2001 לכבוד קצין שירות בתי הסוהר, מחלקת האסיר במשלוח בדואר לכתובת: רח' יפו 224, ירושלים באמצעות פקס' 02-6225303 פרטי האסיר/ה: שם מלא: ___ מספר זהות (אם ידוע לך): ___ המועד שבו צפויה ועדת שחרורים לדון בענינו של האסיר (לפי הידוע לך): ___ פרטים נוספים שיאפשרו זיהוי של האסיר, כגון מספר התיק בבית המשפט (אם ידועים): ___ נפגע/ת העבירה: [נא צרפ/י צילום תעודת הזהות שלך, ומלא/י את הפרטים להלן לצורך יצירת קשר עמך בענין זה במידת הצורך; פרטים אלה לא יימסרו לאסיר או לסניגורו] כתובת: ___ ___רחוב ___מס' בית / דירה ___עיר/יישוב ___מיקוד מספר/י טלפון: מספר פקסימילה/כתובת דואר אלקטרוני (אם יש):___ עמדת נפגע/ת העבירה: אני, החתום/החתומה מטה___ ___ (שם פרטי ושם משפחה) מס' זהות ___ נפגע/ת עבירת מין / אלימות (נא סמנ/י את המתאים), מבקש/ת להביא לפני ועדת השחרורים את עמדתי בענין הסיכון הצפוי משחרורו של האסיר שפרטיו לעיל, בהתאם לזכותי לפי סעיף 19 לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס"א-2001. ידוע לי כי ישנה אפשרות שעמדתי זו, כולה או חלקים ממנה (למעט פרטי הכתובת ומספרי הטלפון שנמסרו לעיל), תועבר לאסיר או לבא כוחו לקראת הדיון בענינו של האסיר בוועדת השחרורים או במהלך הדיון כאמור. זאת, בהתאם להוראות חוק שחרור על-תנאי ממאסר, התשס"א-2001. אם יוחלט להעביר את עמדתי לאסיר או לבא כוחו - [נא סמן/י את האפשרות הרצויה] ? אבקש כי בא כוח היועץ המשפטי לממשלה לא יגיש את עמדתי לוועדה, או, אם העמדה כבר הוגשה, שבא כוח היועץ המשפטי לממשלה יבקש מהוועדה לא להתחשב בה. כלומר, אני מוותר על זכותי להביע עמדה לפני ועדת שחרורים כדי שהעמדה לא תועבר לאסיר או לבא כוחו. ? אין לי התנגדות שעמדתי תועבר לאסיר או לבא כוחו. נא סמן/י במקום המתאים - ? עמדה זו היא הראשונה שאני מגיש/ה בתיק זה. ? עמדה זו מעדכנת הצהרה קודמת שהגשתי בתיק זה בתאריך ___ [נא פרט/י את עמדתך] (ניתן לצרף מסמכים התומכים בעמדתך) ___ ___ ___ אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו הם אמת. שם פרטי ושם משפחה___ תאריך___ חתימה___ במקרה שבו הנפגע קטין או חסר ישע (במקרים שבהם אדם אחר מילא את הפרטים לעיל, לפי תקנה 18): אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו הם אמת למיטב ידיעתי. שם האפוטרופוס/אדם אחר ___ תאריך___ חתימה___ טפסים משפטייםמשפט פלילימסמכיםנפגעי עבירהמאסרשחרור מוקדם מהכלאועדת השחרורים