טופס מימון תביעה ייצוגית

להלן דוגמא של טופס מימון תביעה ייצוגית טופס בקשה לסיוע במימון שם המבקש (אדם פרטי/ארגון): ת"ז/ח"פ: כתובת קבועה: מס' טלפון: כתובת דואר אלקטרוני: קיומם של קשרים עם גופים אחרים )פוליטיים, מקצועיים וכו'( - כן/לא, פרט: פרטי הבקשה לאישור / התובענה הייצוגית: מס' הליך בית משפט הפרט הרלוונטי מתוך התוספת השניה לחוק העניין הציבורי והחשיבות החברתית בבקשה לאישור התובענה הייצוגית/בתובענה הייצוגית: הראיות שבידי המבקש להוכחת טענותיו: פירוט הבקשה לסיוע: הסיוע מתבקש לצורך: (יש לפרט - חוות דעת מומחה, פרסום ומשלוח הודעות, שכר טרחת עו"ד - יש לציין טעמים מיוחדים, וכו') ___ הוגשה הבקשה לסיוע בטרם הגשת בקשה לאישור תובענה ייצוגית לבית משפט - הנסיבות המצדיקות, לדעתו של המבקש, את מתן הסיוע בהתחשב בנתון זה: אמצעי מימון ניהול הליך התובענה הייצוגית: התקבל/לא התקבל סיוע מהקרן בעבור ניהול הבקשה לאישור/התובענה נושא ההליך שבעבורו מוגשת בקשה זו. קיימות/לא קיימות בקשות לאישור תובענות ייצוגיות/תובענות ייצוגיות הדנות באותן עילות שבהן דנה הבקשה לאישור התובענה הייצוגית/התובענה הייצוגית אשר לצורך ניהולה מתבקש הסיוע. למילוי בעת הגשת בקשה על ידי ארגון: תחום פעילות הארגון: פירוט ניסיון בתחום הפעילות: מטרת פעילות הארגון: הערות לטופס: * לבקשה יש לצרף מסמכי התאגדות וכל מסמך אחר המעיד על פעילות המבקש (לדוגמה, פרטי הליכים משפטיים שבהם היה המבקש מעורב וכו'). כמו כן, על ארגון לצרף אישור ניהול תקין. * לבקשה יש לצרף את המסמכים הנדרשים בתקנה 5 לתקנות תובענות ייצוגיות )מתן סיוע במימון בקשות לאישור ותובענות ייצוגיות(, התש"ע-2010. תצהיר אני __. (המבקש/ מנהל הארגון), ת"ז אני עושה תצהירי זה בתמיכה לבקשת הסיוע אשר הוגשה על ידי/על ידי הארגון: ___. שמספרו הרשום: (א) לגבי מבקש שהוא ארגון - למיטב ידיעתי, הארגון או מנהליו לא הורשעו בעבירת שוחד, מרמה, או בכל עבירה אחרת שמפאת מהותה, חומרתה או נסיבותיה אין הוא ראוי לקבל כספי סיוע ולא תלוי ועומד נגדנו כתב אישום בעבירה כאמור. (ב) לגבי המבקש שהוא אדם פרטי - לא הוכרזתי פושט רגל ולא הורשעתי בעבירת שוחד, מרמה, או בכל עבירה אחרת שמפאת מהותה, חומרתה או נסיבותיה אין אני ראוי לקבל כספי סיוע ולא תלוי ועומד נגדי כתב אישום בעבירה כאמור. 3. אני מודע לכך שהקרן רשאית לעכב, להקטין או להפסיק את מתן הסיוע אם לא יקוימו התנאים או ההתחייבויות בקשר למתן הסיוע ולא יהיו לי כל טענות בקשר לכך. 4. לצורך ניהול ההליך קיימים בידי/בידי הארגון מקורות מימון כמפורט להלן: ___ 5. בבדיקה בפנקס התובענות הייצוגיות כאמור בסעיף 28 לחוק התברר כי לא הוגשו/ הוגשו בקשות לאישור תביעות ייצוגיות או תובענות ייצוגיות באותן עילות או בעילות דומות לעילות שבשלהן הוגשה הבקשה לאישור התובענה הייצוגית נושא הבקשה לסיוע. פרט: תאריך אני הח"מ תאריך התחייבות 1. אני מתחייב כדלקמן: (א) כספי הסיוע ישמשו רק למטרה שלשמה הוענקו ובהתאם לייעודם כפי שפורט בבקשה לסיוע; (ב) להגיש להנהלת הקרן דוחות כמפורט בתקנות תובענות ייצוגיות (מתן סיוע במימון בקשות לאישור ותובענות ייצוגיות), התש"ע-2010 (להלן - התקנות), לרבות דוח לגבי שימוש בכספי הסיוע ועל ביצוע הפעולות שבעבורן התקבל הסיוע. (ג) למסור להנהלת הקרן כל נתון, מסמך או מידע שהיא תדרוש, הרלוונטי לדעתה לבחינת בקשת הסיוע או לביצוע הפעולות שבעבורן התקבל הסיוע. (ד) הופסקו ההליכים בבקשה לאישור או בתובענה הייצוגית - להודיע על כך להנהלת הקרן מיד. (ה) להשיב לקרן את כספי הסיוע לפי תקנה 9 לתקנות. תאריך מימוןתביעה ייצוגיתמסמכיםטפסים משפטיים