להלן דוגמא של טופס כתב הרשאה לתפוס, לעקל ולמכור מיטלטלין בעניין החייב: שם: כתובת: מספר זהות: כתב הרשאה לתפוס, לעקל ולמכור מיטלטלין לפי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ה-1995 ולפי סעיף 4 לפקודת המסים (גבייה) אל בתוקף סמכותי לפי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות התשנ"ה-1995 וסעיף 4 לפקודת המסים (גביה), אני מצווה עליך לדרוש מאת החייב, אשר שמו נקוב לעיל, את הפרעון המיידי של חובו, כמפורט להלן: סכום הקרן תוספות הוצאות גביה סך הכל אם לא שולם החוב, הנך מורשה לגבותו בדרך של תפיסת המיטלטלין של החייב, עיקולם ומכירתם. תאריך סגן/מנהל המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות טפסים משפטייםמסמכיםמטלטליןכתב הרשאהעיקול