טופס טופס וס''ר

להלן דוגמא של טופס וס"ר כתב ויתור על סודיות רפואית בבית (ה) משפט ב לכבוד המומחה הנתבע, בא כוחו או שלוחו (להלן - המבקש) א.נ. אני הח"מ תאריך השם: שם הקופה:____סניף: שם רופא המטפל: