להלן דוגמא של טופס התראת פשיטת רגל: ת.א___ בבית המשפט המחוזי ב___ התראת פשיטת רגל בענין החייב___ אל___שמספר זהותו ___שמענו___ לפי סעיף 3 לפקודת פשיטת הרגל (נוסח חדש), התש"ם-1980, הריני להתרות בך כי: א. תוך שבעה ימים מיום קבלת התראה זו עליך לשלם לזכותו של שם הנושה___ שמענו___את הסכום של___שקלים בצירוף שקלים הפרשי הצמדה וריבית וכן שקלים שכ"ט עו"ד המגיעים לו על יסוד פסק דין חלוט שיק שהוגש לביצוע בלשכת ההוצאה לפועל ב___ בתיק מס'___ ב. אם לא תשלם את החוב או לא תבטיח את תשלומו או לא תתפשר עליו להנחת דעתו של הנושה או של בית המשפט, ייראה הדבר כמעשה פשיטת רגל אשר יוכל לשמש יסוד לבקשת פשיטת רגל נגדך. לפני תום המועד שנקבע בהתראה זו לתשלום החוב, הנך רשאי להגיש לבית משפט זה התנגדות להתראה לפי טופס 3 שבתוספת לתקנות פשיטת הרגל. שופט/רשם *סמן X במשבצת המתאימה. טפסים משפטייםמסמכיםפשיטת רגל