להלן דוגמא של טופס הצעת פשרה לפי פקודת פשיטת הרגל: בבית המשפט המחוזי ב___ בענין החייב/פושט רגל* ___מס' זהותו___ מענו___ הצעת פשרה לפי סעיף ___לפקודה (ציין סעיף 19א או 33 או 52 לפקודה) אני הח"מ___מס' תעודת זהות___ מען___ מגיש בזה את ההצעה הבאה לסילוק חובותי/חובות החייב, כמפורט להלן**: (מחק את המיותר) ההוצאות המשפטיות והאחרות לרבות אגרות, הוצאות הכונס הרשמי, שכ"ט הנאמן והוצאותיו ישולמו תוך ___ ימים מיום אישור הפשרה בידי בית המשפט. החובות בדין קדימה שאושרו או שיאושרו על ידי הנאמן ישולמו לפני החובות הרגילים. החובות הרגילים שאושרו בידי הנאמן ישולמו בשיעור של___ אחוזים תוך ___ ימים מיום אישור הפשרה בידי בית המשפט. 4. אני מציע כנאמן לביצוע הפשרה את מר___ שמענו___ 5. התשלומים לפי פשרה זו יובטחו באופן הבא: ___ ___ ___ (פרט את הבטחונות) חתימת מציע הפשרה * מחק את המיותר. ** אם ברצונך להציע לוח זמנים לביצוע התשלומים נא לפרט את האחוזים ואת המועדים בהם ישולמו כשהאחרון בהם לא יעבור את המועד הסופי שצויין בפסקה 3. טפסים משפטייםמסמכיםהצעת פשרהפשיטת רגלפשרה