להלן דוגמא של טופס הצהרה על הכנסות בעל זיכיון הצהרה על הכנסות בעל הזכיון וחישוב התמלוגים בגינן שם בעל הזכיון תאריך לכבוד מנהל הרשות השניה לטלויזיה ורדיו ירושלים דו"ח על הכנסות בעל הזכיון וחישוב התמלוגים בגינן לתקופה מיום 1. חישוב ההכנסות: (א) הכנסות משידור תשדירי פרסומת, מהפקתם או מרכישתם עבור מפרסמים (ב) הכנסות ממכירת זכויות קניין רוחני שהיו לנו בדמויות או בנושאים שהופיעו בתכניות שנכללו במשדרינו (ג) הכנסות ממכירת עותקים לציבור מתכניות שנכללו במשדרינו (ד) הכנסות אחרות (פרט) סך הכל: 2. חישוב התמלוגים סכום ההכנסות בשקלים חדשים* * הסכומים נקובים בשקלים חדשים כשהם נושאים הפרשי הצמדה למדד המחירים לצרכן מתום החודש שבו נוצרה ההכנסה ועד לסוף השנה. הננו מצהירים כי הנתונים בדו"ח זה תואמים את הרשום בספרי החשבונות שלנו ובדו"חות שלנו לשלטונות מס ערך מוסף בתקופה האמורה. כל הכנסותינו כפי שנקבעו בתקנה 4 לתקנות הרשות השניה לטלויזיה ורדיו (כספים), התשנ"ב-1992, נכללו בדו"ח זה, וחישוב התמלוגים נעשה בהתאם לתקנה 5 לתקנות האמורות. חתימת מנהל בעל הזכיון טפסים משפטייםמסמכיםזיכיון