להלן דוגמא של טופס הסכמת הורה לאימוץ הסכמת הורה לאימוץ אני החתום מטה - שם פרטי ____ תאריך הלידה מקום הלידה מצב משפחתי דת משלח יד מקום מגורים מצהיר בזה: הנני אמו/ אביו* של הילד אני מסכים שילדי הנ"ל יימסר לאימוץ, ואני מוותר על כל ידיעה בדבר זהותו של העומד לאמץ את הילד או שיאמץ אותו. ידוע לי שהאימוץ יפסיק את החובות והזכויות שבין הילד לבין הוריו ושאר קרוביו והסמכויות הנתונות להם ביחס אליו, זולת אם יורה בית המשפט הוראה אחרת בצו האימוץ; כמו כן ידוע לי שהאימוץ איננו מפסיק את זכויותיו של הילד כיורש חוקי של הוריו ושל שאר קרוביו. ידוע לי כי הצהרתי זאת עשויה לשמש ראיה בבית המשפט להסכמתי לאימוץ. יום חתימת המצהיר אני מאשר כי לפי ____ (ציין דרך הזיהוי) ולאחר שהסברתי לו את תוצאי האימוץ, לרבות לענין ירושה , חתם בפני על הצהרתו דלעיל ב - (שם המקום) ביום חתימת השופט, הדיין, הנציג הדיפלומטי או הקונסולרי, פקיד הסעד * מחק את הטעון מחיקה. ** שם ההורה שאינו מצהיר. טפסים משפטייםמסמכיםאימוץ