להלן דוגמא של טופס הזמנה לדין עבירות מנהליות בבית משפט השלום/בית משפט לענינים מקומיים/בית הדין האזורי לעבודה* ב תיק מינהלי נגד הזמנה לדיון בבקשה לפי סעיף 19 או סעיף 20 לחוק העבירות המינהליות, התשמ"ו-1985 אל: שם משפחה שם פרטי שם האב מס' זיהויו והתעודה ממנה נרשם שם התאגיד סוג התאגיד מס' רישומו (ימולא במקרה שהמשיב הוא תאגיד) שמענו: הרחוב מספר הבית הישוב מיקוד 1. עליך להתייצב בבית המשפט/בית הדין* לפני כב' השופט ביום ¨ להטיל עליך מאסר למחוק רישומך בפנקס ¨ לשלול רשיונך/היתרך* ¨ לא לחדש/להאריך* תוקף רשיונך/היתרך* והכל במקום קנס מינהלי של הוא (מהות העבירה) שהיא עבירה על (החיקוק והסעיף) שנקבעה כעבירה מינהלית בתקנות (התקנות לפיהן נקבעו עבירות על החיקוק כעבירות מינהליות) 2. אתה חייב להתייצב לדיון במקום ובמועד המפורטים לעיל; אם לא תתייצב כאמור או לא יופיע עורך דין מטעמך רשאי בית המשפט/בית הדין* לתת נגדך צו כמבוקש שלא בנוכחותך. 3. מצ"ב העתק המסמך שעל פיו הוטל הקנס המינהלי וכן (מסמך אחר הבא לתמוך בבקשה) ____ תאריך חתימה * מחק את המיותר סמן את המתאים אישור מסירה מסירה ביד*: קיבלתי את ההזמנה והבקשה. תאריך חתימת המקבל חתימת המוסר מסירה בדואר*: מסרתי את ההזמנה והבקשה למשלוח בדואר רשום. תאריך חתימת המוסר חתימת הדואר טפסים משפטייםהזמנה לדיןמסמכיםעבירות מנהליות