להלן דוגמא של טופס הודעה לאדם שהוזמן להתייצב במדינה אחרת הודעה לאדם שהוזמן להתייצב במדינה אחרת לשם מתן עדות, זיהוי או עימות או כדי לקחת חלק בחקירה לכבוד שמו וכתובתו של האדם המוזמן___ מאת: הרשות המוסמכת לפי חוק עזרה משפטית בין מדינות, התשנ"ח-1998 הנדון: הודעה בקשר לבקשה של מדינת ___שתתייצב בה כדי למסור עדות/זיהוי/עימות/לקחת חלק בחקירה בהתאם להוראות סימן 3 לפרק ג' של חוק עזרה משפטית בין מדינות, התשנ"ח-1998, עלי להודיעך את אלה: (1) התייצבותך במדינה האמורה מתבקשת בקשר לענין פלילי (לפרט את סוג הענין ואת סוג מטרת ההתייצבות) ___ (2) אינך חייב להתייצב כמבוקש; אולם אם החלטת להתייצב, עליך לתת את הסכמתך לכך לפי הטופס המצורף להודעה זו; (3) המדינה המבקשת נתנה התחייבויות לענינים אלה: (א) מי שמוזמן להעיד או להשתתף בחקירה - (1) לא ייחקר, לא יועמד לדין, לא ייעצר, לא ייאסר, לא ייענש ולא תוגבל חירותו בדרך כלשהי, בשל מעשה או מחדל שקדמו לכניסתו לשטח השיפוט של המדינה המבקשת בעקבות הבקשה; (2) לא יחויב להעיד אלא בהליך המשפטי שבשלו הוזמן, ולא יחויב לעזור אלא בחקירה שבשלה הוזמן; אלא אם כן עזב את המדינה המבקשת וחזר אליה מרצונו, או שעברו שלושים ימים מהיום שבו קיבל הודעה רשמית מהמדינה המבקשת שנוכחותו אינה דרושה עוד, והוא יכול היה לעזוב את המדינה המבקשת, אולם בחר להישאר באותה מדינה; (ב) תשלום הוצאות הנסיעה והמחיה של המוזמן, לרבות הוצאות רפואיות וכל הוצאה אחרת שתידרש, לפי שיקול דעתה של הרשות המוסמכת, במשך התקופה שבה המוזמן נמצא מחוץ לישראל. (4) לא שילמה המדינה המבקשת את הוצאותיך כאמור בפסקה (3)(ב) לעיל, על אף שהגשת לה בקשה לענין זה, אתה רשאי לבקש את תשלומן מאוצר המדינה כאמור בסעיף 26(ב) לחוק עזרה משפטית בין מדינות, התשנ"ח-1998. (5) כתובת הרשות המוסמכת במדינת ההתייצבות לשם משלוח בקשה להחזר הוצאות בדואר רשום היא ___ (6) עליך לשמור על קבלות המעידות על הוצאותיך, על העתק של הבקשה לפי פסקה (5) ועל אישור משלוח דבר הדואר. אם אתה מסכים להתייצב כמבוקש, אנא חתום על טופס ההסכמה המצורף בזה. תאריך ___ חתימה, בציון שמו של החותם ותפקידו___ טפסים משפטייםמסמכים