להלן דוגמא של טופס הודיה בעובדות: ##הודיה בעובדות## בבית (ה)משפט________ ב_____________ התובע נגד הנתבע אל התובע/הנתבע התובע/הנתבע מודה לענין משפט זה בלבד בעובדות המפורשות להלן, בהסתייגויות שבצדן, חוץ מענין קבילותן של העובדות לראיה במשפט זה. ואלה הן העובדות: העובדות_______________________________ ______________________________________ ______________________________________ ##יום_____________## ##חתימה_________## טפסים משפטייםדרישה להודות בעובדות / הודיה בעובדותמסמכים