טופס הודיה בעובדות

להלן דוגמא של טופס הודיה בעובדות הודיה בעובדות בבית (ה)משפט ב נגד אל התובע/הנתבע התובע/הנתבע מודה לענין משפט זה בלבד בעובדות המפורשות להלן, בהסתייגויות שבצדן, חוץ מענין קבילותן של העובדות לראיה במשפט זה. ואלה הן העובדות: העובדות יום חתימה___