להלן דוגמא של טופס דרישה נוספת לתשלום הוצאות לכבוד: שם: כתובת: מספר זהות: דרישה נוספת לתשלום הוצאות לפי סעיף 5 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ה-1995 בתאריך סכום ההוצאות ריבית או הפרשי הצמדה או שניהם הוצאות גביה סך הכל הנך מוזהר בזה כי אם לא תמלא דרישה זו יעוקלו מיטלטליך, ינקטו כנגדך אמצעי גביה נוספים וכי תחוייב בכל הוצאות הליכי הגבייה. לא תשלח אזהרה נוספת. מצורף שובר תשלום מעודכן. לידיעתך: על-פי החוק האמור אנו מוסמכים לנקוט בהליכי גביה, ובכלל זה לעקל כספים המגיעים לך, לעקל ולמכור מיטלטלין ונכסים השייכים לך ולנקוט בכל צעד אחר אשר החוק מאפשר. ההוצאות בגין פעולות הגביה, ובכלל זה העיקול, הוצאת המיטלטלין וההובלה, האחסנה והביטוח יחולו עליך. תאריך הגובה טפסים משפטייםמסמכים