להלן דוגמא של טופס דרישה לתשלום אגרה לכבוד: שם: כתובת: מספר זהות: דרישה לתשלום אגרה לפי סעיפים 3 ו-5 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ה-1995 (להלן - חוק המרכז) בתיק הנ"ל היה עליך לשלם אגרת בית משפט, אותה לא שילמת עד היום. פירוט חובך נכון להיום, הוא כלהלן: סכום האגרה ריבית או הפרשי הצמדה או שניהם סך הכל הנך נדרש לשלם את החוב בתוך 14 ימים ממועד הוצאת דרישה זו. התשלום יבוצע לזכות המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות בלבד. מצורף שובר התשלום. לידיעתך: האגרה מוטלת עליך על-פי תקנות בית המשפט (אגרות), התשמ"ח-1987. על-פי תקנות אלה מתווספים רבית או הפרשי הצמדה או שניהם לסכום האגרה. באם לא תפרע את החוב, יווספו רבית או הפרשי הצמדה או שניהם לסכומים המפורטים לעיל, עד לסילוק מלא החוב. לתשומת לבך: אם לא תפרע את החוב במועד, ינקטו נגדך הליכי אכיפה וגביה על-פי חוק המרכז. אם שילמת את החוב, דאג להציג קבלה, והדרישה תבוטל תאריך הגובה טפסים משפטייםמסמכיםאגרת בית משפטאגרה