טופס דו''ח בחירות מקדימות

להלן דוגמא של טופס דו"ח בחירות מקדימות דוח מסכם התאריך: אל: מבקר המדינה מאת : (שם המועמד) המפלגה שבמסגרתה התמודדתי/אתמודד: מען: מס' טל' נייד: דוא"ל: לפי סעיף 28כא(א) לחוק המפלגות, התשנ"ב-1992, ולפי סעיף 24 להנחיות אלה אני מגיש בזה דוח מסכם, כמועמד לתפקיד לתקופת הבחירות שהתקיימו ביום בד בבד הייתי מועמד אף בבחירות שהתקיימו ביום לתפקיד חלק 1: תקרת ההוצאות הסכום המרבי שמותר למועמד להוציא בגין מועמדותו בבחירות מקדימות אלה (להלן - תקרת ההוצאות), על פי סעיפים 28ח ו-28ט לחוק, היא (הערה: אם החליטה המפלגה, לפי סעיף 28ט לחוק, על תקרה נמוכה מהסכומים על פי סעיף 28ח לחוק, יש לציין את פרטי ההחלטה ותאריכה; אם חלה הגבלה על סכום ההוצאות לפי סעיף 28ח(ב)(2) לחוק - יש לציין את התקרה המותאמת לפי סעיף זה). חלק 2: הכנסות הסכום הכולל של ההכנסות שהתקבלו בכסף ובשווה כסף בידי המועמד או בעבורו, לרבות תרומות עקיפות, תרומות שניתנו לחבר בני אדם בעבור המועמד, תרומות מקיבוץ או מאגודה חקלאית וכיוצא באלה הן בארץ והן מחוץ לארץ, והכנסות שהתקבלו בשווה כסף, לרבות תרומות חומריות עודפות: א. הכנסות בכסף הכנסות עצמיות והכנסות מ"בן משפחה" סכום ההכנסות העצמיות נטו: סכום ההכנסות מ"בן משפחה של המועמד" (להלן - בן משפחה) (פרטים בנספח 1 שאני מצרף לדוח זה): 3. סכומי ההכנסות מבן משפחה שהוחזרו (פרטים בנספח 2): 4. סכום ההכנסות מבן משפחה נטו (סעיף 2 בניכוי סעיף 3): 5. סך הכול הכנסות עצמיות והכנסות מבן משפחה (סעיפים 1 ו-4): תרומות מהארץ 6. הסכום הכולל של התרומות מהארץ (פרטים בנספח 3): 7. סכום התרומות מהארץ שהוחזרו או שהועברו לאוצר המדינה (פרטים בנספח 4): 8. סכום התרומות מהארץ נטו (סעיף 5 בניכוי סעיף 6): תרומות מחוץ לארץ 9. הסכום הכולל של התרומות מחוץ לארץ (פרטים בנספח 5): 10. סכום התרומות מחוץ לארץ שהוחזרו או שהועברו לאוצר המדינה (פרטים בנספח 6): 11. סכום התרומות מחוץ לארץ נטו (סעיף 8 בניכוי סעיף 9): סיוע מפלגתי 12. סכום הסיוע בכסף שקיבל המועמד מהמפלגה לפי סעיף 28ד לחוק (פרטים בנספח 7): הכנסות מימון והכנסות אחרות 13. סכום הכנסות המימון שקיבל המועמד: 14. סכום ההכנסות האחרות (פרטים בנספח 8): א1. סיכום ביניים - הכנסות בכסף סך הכול הכנסות עצמיות והכנסות מבן משפחה נטו: סכום התרומות נטו מהארץ ומחוץ לארץ (סעיפים 8 ו-11): סיוע מפלגתי (סעיף 12): 3 יש לרשום את כל הסכומים בשקלים חדשים. 4. הכנסות מימון והכנסות אחרות (סעיפים 13 ו-14): 5. הסכום הכולל של תרומות מהארץ ומחו"ל שהוחזרו או שהועברו לאוצר המדינה: 6. סך הכול הכנסות בכסף נטו: ב. הכנסות בשווה כסף הכנסות מבן משפחה 1. השווי המוערך של ההכנסות בשווה כסף מבן משפחה (פרטים בנספח 9): תרומות מהארץ 2. השווי הכולל המוערך של התרומות בשווה כסף מהארץ (פרטים בנספח 10): תרומות מחוץ לארץ 3. השווי הכולל המוערך של התרומות בשווה כסף מחוץ לארץ (פרטים בנספח 11): סיוע מפלגתי 4. השווי המוערך של הסיוע בשווה כסף שקיבל המועמד מהמפלגה לפי סעיף 28ד לחוק (פרטים בנספח 12): ................................ הכנסות אחרות 5. השווי המוערך של הכנסות אחרות בשווה כסף (פרטים בנספח 13): 6. סך הכול הכנסות בשווה כסף: 7. סך הכול הכנסות בכסף ובשווה כסף נטו: ג. סיכומים הכנסות עצמיות והכנסות מבן משפחה בכסף ובשווה כסף נטו: סכום התרומות מהארץ בכסף ובשווה כסף: סכום התרומות מחוץ לארץ בכסף ובשווה כסף: סכום התרומות מהארץ בכסף ובשווה כסף שהוחזרו לתורמים או שהועברו לאוצר המדינה: 5. סכום התרומות מחוץ לארץ בכסף ובשווה כסף שהוחזרו לתורמים או שהועברו לאוצר המדינה נטו: 6. סכום הסיוע המפלגתי בכסף ובשווה כסף: 7. סכום הכנסות המימון וההכנסות האחרות: 8. סך הכול: ד. יתרת תרומות מועברת יתרת התרומות ממערכת הבחירות הקודמת השמורה לשימוש במערכת בחירות נוספת לפי סעיף 28 יח(א) לחוק (יש לצרף מסמך המאמת נתון זה): חלק 3: הוצאות הוצאותיי למימון מערכת הבחירות בתקופת הבחירות, בכסף ובשווה כסף, במישרין ובעקיפין, בארץ ובחוץ לארץ, במזומנים ובהתחייבות מכל סוג, כאמור בסעיף 28א לחוק היו כדלקמן: העסקת עובדים/פעילים, כמפורט בנספח א': העסקת נותני שירותים (יועצים משפטיים, מנהלי חשבונות וכיוצא באלה) כמפורט בנספח ב': 3. שכר דירה, כמפורט בנספח ג': 4. ציוד משרדי, כמפורט בנספח ד': 5. רכב ונסיעות, כמפורט בנספח ה': 6. פרסום, כמפורט בנספח ו': 7. טלפונים, כמפורט בנספח ז': 8. כנסים, כמפורט בנספח ח': 9. הוצאות אחרות, כמפורט בנספח ט': 10 . סך הכול: חלק 4: עודף/גירעון העודף/הגירעון (מחק את המיותר) של המועמד בתקופת הבחירות חלק 5: הערות (תאריך) תצהיר אני החתום מטה (שמו המלא של המועמד, מס' הזהות שלו ומענו) לאחר שהוזהרתי כי עליי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה, לפי סעיף 28כב לחוק המפלגות, התשנ"ב-1992, כדלקמן: 1. האמור בדוח המסכם הוא שלם ונכון; 2. בעריכת הדוח המסכם ובניהול החשבונות שביסוד הדוח נעזרתי ב: (א) וב-(ב) 3. אני מצהיר כי זה הוא שמי, להלן חתימתי, ותוכן תצהירי אמת ונכון. אישור אני, עורך הדין (חותמת וחתימה ) בחירותמסמכיםטפסים משפטיים