טופס בקשת ביטול הבאת שיק במנין השיקים שסורבו

להלן דוגמא של טופס בקשת ביטול הבאת שיק במנין השיקים שסורבו בקשה לפי סעיף 10 לחוק שיקים ללא כיסוי, התשמ"א-1981 המ' ___ / ___ בבית משפט השלום ב ___ שם המבקש ___מספר זהות כמשמעותו בתקנות שיקים ללא כיסוי, התשמ"א-1981 ___. מען המבקש: ___ בחשבון משותף - שמות בעלי החשבון האחרים ומענם: ___ ___ ___ מספר החשבון שעליו נמשך השיק שסורב ___ שם סניף הבנק ומענו___ שם סניף הבנק ומענו ___ 6. מספר השיק שסורב___ סכום השיק בספרות ___ ובמלים___ תאריך סירוב השיק ___ 7. הינך (שם המשיב) ___ מוזמן להגיש תשובה תוך 20 ימים מיום שהומצאה לך בקשה זו, ולהתייצב למשפט ביום___בשעה ודע שאם תגיש תשובה ולא תתייצב למשפט ביום האמור בבקשה זו, יינתן באותן יום פסק דין שלא בפניך, או אם לא תגיש תשובה במועד שנקבע לכך בבקשה זו, יינתן פסק דין שלא בפניך, אף לפני היום שנקבע למשפט. 8. נימוקי הבקשה: ___ 9. רשימת התצהירים, המסמכים והראיות המצורפים לבקשה: ___ תאריך הודעה למבקש-שותף בבית המשפט השלום ב ___ ___.המבקש ___.המשיב אל: מבקש-שותף ___. ___. הואיל והמבקש במשפט שלעיל הגיש בקשה שהעתק מצורף בזה: הנך מוזמן להתייצב בבית המשפט השלום ב ___ ביום ___ שעה___ הואיל ובמועד זה תינתן החלטה לענין השיקים נושא הבקשה. הנך רשאי להגיש בקשה תוך 10 ימים מיום שהומצאה לך הודעה זו ובה הרצאה של טענותיך.