טופס בקשה לשלילת רישיון - סעיף 20 לחוק העבירות המינהליות

להלן דוגמא של טופס בקשה לשלילת רישיון בבית משפט השלום/בית משפט לענינים מקומיים/בית הדין האזורי לעבודה* ב תיק מינהלי נגד צו לפי סעיף 20 לחוק העבירות המינהליות, התשמ"ו-1985 אל: (הרשות המוסמכת) מאחר שעל שם משפחה שם פרטי שאם האב מס' זיהוי והתעודה ממנה נרשם שם התאגיד סוג התאגיד מס' רישומו (ימולא במקרה שהמשיב הוא תאגיד) שמענו: הרחוב מס' הבית הישוב המיקוד הוטל קנס מינהלי שסכומו המעודכן ביום ¨ מחיקת רישומו מפנקס ¨ שלילת הרשיון/ההיתר* שלו ל ¨ אי חידוש/אי הארכת תוקף* של הרשיון/ההיתר* שלו ל שופט * מחק את המיותר. סמן את המתאים.