להלן דוגמא של טופס בקשה לרשיון לחידוש רשיון למוסד רפואי בקשה לרשיון/לחידוש רשיון* למוסד רפואי לטיפול במשתמשים בסמים תאריך לכבוד הועדה על פי חוק הפיקוח על מוסדות לטיפול במשתמשים בסמים, התשנ"ג-1993 באמצעות משרד הרשות למלחמה בסמים ירושלים/תל-אביב/חיפה א.נ. אני הח"מ מגיש בזה בקשה לרשיון/לחידוש רשיון כלהלן: שם המוסד המען אופן ההתארגנות והשם הרשום (עמותה/חברה/אגודה שיתופית/ הקדש /שותפות/בעלות פרטית/אחר)*. השם הרשום 4. אם היה רשיון בעבר - תקופת תוקף הרשיון 5. המקורות הכספיים לניהול המוסד 6. בעלות הרכוש (על שם מי רשומים המקרקעין ולמי שייך הרכוש האחר) 7. תאריך ייסוד של המוסד 8. שם המנהל ומענו (אם אינו גר במוסד) 9. השכלתו של המנהל (פרט) 10. נסיון המנהל בניהול מוסדות 11. תפוסה מרבית של המוסד (מספר מטופלים) 12. התפוסה ביום הגשת הבקשה 13. המשרדים המפקחים 14. תנאי קבלה (תשלום חד פעמי/תשלום חודשי או שניהם)* (פרט סכומים) 15. האחראי לתשלום: (במקרה של תשלומים חודשיים) - א. גופים ציבוריים (לפרט) ב. משפחה ג. ללא תשלום ד. אחר 16. תיאור המבנה(ים): האם המוסד מרוכז במבנה אחד במבנים שונים בביתנים שונים האם יש אפשרות הרחבה, על ידי בניה חדשה או הוספת קומות? (כן/לא)* (נא לפרט) האם יש תוכניות בניה? (כן/לא)* (אם כן, נא לפרט) שטח הרצפה של מבני המוסד (נטו) האם יש בבנין מעלית (כן/לא)* החימום בחורף נעשה באמצעות: תנורי נפט/חשמל/גז/ הסקה מרכזית/מיזוג אויר/אחר* 17. חדרי מגורים: מספר חדרי המגורים מספר חדרים עם שתי מיטות מספר חדרים עם שלוש מיטות מספר חדרים עם ארבע מיטות ויותר 18. מבנים רפואיים: האם קיים חדר חולים במוסד מס' המיטות 19. השירות הרפואי והסוציאלי: ביטוח רפואי (כן/לא)* רופא (כן/לא)* (פרט היקף המשרה) אחות (כן/לא)* (פרט היקף המשרה) מרפאה (כן/לא)* 20. דרכי הטיפול: טיפול פרטני (פרט שיטות הטיפול) טיפול קבוצתי (פרט שיטות הטיפול) טיפול משפחתי (פרט שיטות הטיפול) אחר (פרט) 21. תקן כוח אדם: אם בית (כן/לא)* היקף משרה רכז חינוכי (כן/לא)* היקף משרה מדריך מקצועי (כן/לא)* היקף משרה מדריך חברתי (כן/לא)* היקף משרה 22. אולמות משותפים: ציין את כל החללים המשותפים במעון - חדר אוכל חדר תרבות שירותי דת מועדון אולם תרבות חדר תעסוקה אולם הרצאות אחר הערות הנני מצהיר בזה כי הפרטים שמסרתי לעיל הינם מלאים ונכונים. שם המבקש ותפקידו מס' תעודת זהות תאריך * מחק את המיותר מצורפים: א. תשריט עם פירוט השימוש בחדרים בתוספת תכנית סניטרית, בקנה מידה 1:100 ב. תקן העובדים לסוגיהם והכשרתם (בצירוף תעודות של השכלה ואישורי נסיון של המנהל והעובדים). ג. תקן העובדים בפועל והכשרתם. ד. מאזן אחרון מבוקר ומאושר (לגבי מעון חדש - הצעת התקציב הראשונה). ה. אישור לשכת הבריאות בדבר התנאים התברואיים. 1. אישור שירות הכבאות בדברי סידורי מניעת אש לכיבוי דליקות בתחילתן. ז. הסכם בין המוסד למטופלים. ח. פוליסות ביטוח. חותמת המבקש טפסים משפטייםרפואהמסמכים