להלן דוגמא של טופס בקשה לרישום עמותה מספר התיק בקשה לרישום עמותה 1. אנו החתומים מטה מבקשים להתאגד לעמותה/לרשום אגודה עותמאנית שפרטיה להלן, כעמותה* * (מחק את המיותר) השמות המוצעים לעמותה (לפי סדר עדיפות יורד) א. ב. . ג. . 2. מען העמותה בישראל (מספר תא דואר אינו מען) הרחוב, השכונה מספר הבית שם היישוב המיקוד מספר הטלפון אצל: . שימו לב: אם הנמען אינו בין המייסדים, נא לצרף את הסכמתו לכך שמענו ישמש כמען העמותה. כתובת דואר אלקטרוני (אם יש): 3. האם אתם רשומים או הייתם רשומים כאגודה קיימת כאמור בסעיף 60 לחוק ? לא * כן * אם כן, מתאריך סוג התאגיד: שם: 4. מטרות העמותה העיקריות: (המטרות חייבות להיות בנוסח אחיד בבקשה ובתקנון, אפשר על דרך ההפניה לתקנון או למסמך מצורף) 5. תקנון העמותה (נא לסמן את המתאים)*: לעמותה חדשה: לאגודה קיימת: * מצורף תקנון מוצע לעמותה * מאשרים את התקנון הקיים של האגודה * מאמצים תקנון מצוי * מאשרים את התקנון הקיים בתוספת תיקונים (המופיע בתוספת הראשונה * מבטלים את תקנון האגודה ומאמצים את לחוק העמותות) התקנון המצוי * מתקנים את התקנון המצוי על * מבטלים את תקנון האגודה ומאמצים את ידי השינויים המפורטים בטופס התקנון המצוי בשינויים המצורף * מבטלים את תקנון האגודה ומקבלים תקנון חדש * יש לצרף את התקנון המבוקש לעמותה, למעט אם אומץ התקנון המצוי בלא שינויים. 6. תשלום מצורפת קבלה של בנק הדואר מס' 7. תצהיר (לפי סעיף 2(א) לחוק) אנו הח"מ * המייסדים (לעמותה חדשה) * חברי ועד אגודה קיימת (על פי החלטת האסיפה הכללית של האגודה על רישום האגודה כעמותה בפרוטוקול שיצורף לבקשה זו): שם משפחה/שם תאגיד שם פרטי שם האב מספר זיהויי** שנת לידה רחוב/ שכונה מס' בית יישוב מיקוד מספר טלפון ** כהגדרתו בתקנות העמותות (טפסים), התשס"ט-2009: ליחיד בעל תעודת זהות ישראלית - מספר תעודת זהות, לגבי יחיד שאינו בעל תעודת זהות ישראלית, מספר דרכונו תוך ציון המדינה שבה הוצא ויצורף לטופס זה העתק כאמור בתקנה 15 לתקנות העמותות (טפסים), התשס"ט-2009; לתאגיד - מספר התאגיד. לאחר שהוזהרנו כחוק כי עלינו לומר את האמת וכי נהיה צפויים לעונשים הקבועים בחוק אם לא נעשה כן, הננו מצהירים בזאת כדלקמן: א. על נכונותנו לייסד עמותה/לרשום אגודה קיימת כעמותה בהתאם לפרטים המופיעים בטופס זה (מחק את המיותר) ליחידים: לתאגיד מייסד: ב. על נכונותנו לכהן בעמותה זו כחברי הועד על נכונותנו כי נציגנו יכהן כחבר הוועד ג. לא הורשענו בעבירה כאמור בסעיף 33 (א)(4) בעמותה על פי בקשה זו לחוק שלגביה טרם חלפה תקופת ההתיישנות שם התאגיד: __. מס' תאגיד: כמשמעותה בחוק המרשם הפלילי תקנת השבים, שם הנציג: התשמ"א-1981 על תצהיר זה יחתמו מורשי חתימה בשם ד. על הסכמתנו כי לצורך הבקשה יימסר לרשם התאגיד (שם פרטי, שם משפחה ומס' זהות): מידע פלילי על אודותינו לפי הוראות חוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א-1981 . ה. אלה שמותינו, אלה חתימותינו ותוכן תצהירנו אמת חתימות המייסדים או מורשי החתימה של התאגיד (תאגיד מייסד יחתום באמצעות הרשאים לחייבו, בצירוף חותמת התאגיד) אני עורך דין (היה החותם מי שאינו בעל ת"ז ישראלית, יצוין מספר דרכונו, המדינה שבה הוצא ויצורף לטופס זה העתק כאמור בתקנה 15 לתקנות העמותות (טפסים), התשס"ט-2009). תאריך: שם: טפסים משפטייםמסמכיםעמותות