טופס בקשה לקבלת מידע

להלן דוגמא של טופס בקשה לקבלת מידע בקשה לקבלת מידע לפי סעיפים 8(ב) ו-(ג), ו-10 לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס"א-2001 תאריך___ אל יחידת המשטרה ___ 1. אני___ (שם פרטי ושם משפחה) מספר זהות ___ כתובת___ טלפון (קווי) ___ - ___טלפון נייד___- ___ דואר אלקטרוני (אם יש) ___ פרטי אפוטרופוס/אחר ___ [במקרים המתאימים לפי תקנה 18] נפגע עבירה בתיק משטרה (תיק פ.א.) ___ פרטי העבירה___ מבקש/ת בזאת לקבל מידע באמצעות המענה הממוחשב (להלן - המידע) כמפורט בתקנה 9 לתקנות זכויות נפגעי עבירה, התשס"ב-2002 (להלן - התקנות). 2. ידוע לי שכדי לקבל את המידע עלי לפנות, מזמן לזמן, למענה הממוחשב ביזמתי. 3. ? אני מאשר/ת כי הוסבר לי שעלי לפנות ל___ לצורך קבלת קוד אישי. ? אני מאשר/ת כי קיבלתי קוד אישי לשם קבלת המידע. 4. לגבי חלק מהמידע, יוכל המענה הממוחשב ליצור עמך קשר ולמסור לך הודעה יזומה. ההודעה היזומה תאמר לך שממתין בעבורך מידע, שתוכל לקבלו אם תתקשר למענה הממוחשב. אם ברצונך לקבל הודעות יזומות כאמור נא סמן/י במקומות המתאימים: ? אני מבקש/ ת לקבל הודעה יזומה מהמענה הממוחשב, בדרך זו: ? הודעה קולית ? הודעה אלקטרונית כתובה לכתובת דואר אלקטרוני ___ או לטלפון (במסרון/sms) ___ ? הודעה קולית והודעה אלקטרונית כתובה ? אני מבקש/ת לקבל את ההודעה היזומה בשפה ה- עברית / אנגלית / ערבית / רוסית (נא סמנ/י את המתאים) שים/י לב: ההודעה היזומה תישלח רק לגבי חלק מהמידע שיהיה קיים במענה הממוחשב. ההודעה היזומה תימסר בדרך ובהתאם לפרטי ההתקשרות שמסרת לעיל. אתה רשאי/ת בכל עת לבקש להפסיק לקבל את ההודעות היזומות, זאת באמצעות פניה ליחידת מרכז השירות לאזרח בתחנת המשטרה או באמצעות המענה הקולי. 5. בכל מקרה של שינוי בפרטים האישיים שמסרתי, לרבות כתובות או מספרי הטלפון, אדאג לעדכנם באמצעות יחידת מרכז השירות לאזרח שבתחנת המשטרה. הכתובות ומספרי הטלפון שמסרת לעיל הם לצורך מסירת המידע לפי החוק בלבד; לא ייעשה בהם שימוש אחר והם לא יועברו לחשוד / נאשם / נידון. שם מלא___ תאריך___ חתימה____ בכל פניה למענה הממוחשב תידרש להזדהות באמצעות הקוד האישי שניתן לך. אם אינך זוכר/ת את הקוד האישי עליך לפנות למרכז לשירות האזרח עם תעודה מזהה ולפעול על פי הנחייתם.