להלן דוגמא של טופס בקשה למינוי סניגור ציבורי בקשה למינוי סניגור ציבורי לפי חוק הסניגוריה הציבורית, התשנ"ו-1995 אל: לשכת הסניגוריה הציבורית המחוזית ב-___ תיק פלילי/___ ערעור פלילי/ בקשה מס'/___. 1. אני הח"מ, שפרטי האישיים מפורטים להלן: שם משפחה שם פרטי מצב משפחתי ___ ___ ___ מס' זהות מין תאריך לידה ___ ___ ___ שם האב כתובת מס' טלפון בבית, בעבודה מבקש למנות לי סניגור ציבורי בהליכים המתנהלים נגדי בתיק הנ"ל. שלב ההליך שלגביו מבוקש הייצוג: חקירה/מעצר לצורכי חקירה/מעצר עד תום ההליכים/ניהול משפט/ערעור/דיון נוסף/משפט חוזר* 2. אני במעצר/במאסר*: כן/לא* אם כן, פרט את הסוג: מעצר לפני הגשת כתב אישום (חקירה)/מעצר עד תום ההליכים/מאסר פלילי/מאסר אזרחי*. מקום המעצר או הכליאה:___. תאריך תחילת המעצר/המאסר*:___. תאריך סיום המעצר/המאסר*:___. נא לצרף אסמכתא למעצר/למאסר*. 3. נימוקי הבקשה: (א) אני חשוד/מואשם בעבירה לפי (פרט את העבירה והחיקוק) (ב) אני זכאי למינוי סניגור ציבורי לפי החוק כי: (נא לסמן בx- ברשימה הבאה את העילה המתאימה, כל מקום שבו צויין "מואשם" הכוונה לכך שהוגש כתב אישום בבית המשפט) (1) אני מואשם* ברצח, בעבירה שדינה מיתה או מאסר עולם, או מאסר 10 שנים או יותר; (2) אני קטין שנעצר/שהוגש נגדו כתב אישום (לא בבית המשפט לתעבורה)/שחשוד בעבירה אשר לשם בירורה הוחלט לגבות עדות לאלתר*; (3) אני מואשם בעבירה ואני אילם / עיוור / חרש / חולה נפש / לקוי בכושר השכלי*; (4) אני חשוד בעבירה אשר לשם בירורה הוחלט לגבות עדות לאלתר ונתקיימו הנסיבות המפורטות באחת הפסקאות (1) עד (3) לעיל; (5) אני נאשם שלגביו עומד בית המשפט לצוות על אישפוז או טיפול מרפאתי/אני עצור שלגביו עומד בית המשפט לצוות על אישפוז / אני חשוד שלגביו עומד בית המשפט לצוות על בדיקה פסיכיאטרית* (הכל בהתאם לסעיפים 15 עד 17 לחוק טיפול בחולי נפש). (6) אני מואשם בעבירה והוגשה נגדי בקשת מעצר עד תום ההליכים; (7) אני מואשם בעבירה שדינה מאסר 5 שנים או יותר ואני מחוסר אמצעים; (8) אני עצור בשל חשד לביצוע עבירה פלילית ואני מחוסר אמצעים; בבקשה המבוססת על עילה כאמור בפסקה (7) או (8) יש לפרט את כל אלה: (א) הכנסתי לחודש היא:___ (אין לכלול בסעיף זה קצבאות ילדים והענקות קי"ץ) (ב) הכנסה חודשית בשקלים חדשים מ- קצבאות ילדים: הענקות קי"ץ: (ג) אני יחיד - כן/לא* (ד) אני סמוך על שולחנו של ראש משפחה - כן/לא* הכנסתו החודשית של ראש המשפחה שעל שלחנו אני סמוך היא: (לכלול הכנסתם של בני משפחה נוספים הסמוכים על שלחנו של אותו ראש משפחה) (ה) אני ראש משפחה ומספר הנפשות הסמוך על שולחני הוא: הכנסתם החודשית של בני המשפחה הסמוכים על שולחני היא: (ו) פירוט רכושי (זכויות במטלטלים או במקרקעין, כספים לרבות פקדונות, איגרות חוב, ניירות ערך, קופות גמל או מסמכים סחירים אחרים): (ז) אני בעל דירה - כן/לא* אם התשובה היא כן, נא לסמן ב-x את המקום המתאים להלן: אני מתגורר בדירה האמורה. הדירה מושכרת לאחר תמורת דמי שכירות בסך לחודש. ואינני שוכר דירה אחרת. הדירה מושכרת לאחר תמורת דמי שכירות ואני משלם דמי שכירות עבור הדירה שבה אני מתגורר. גובה דמי השכירות החודשיים שאני מקבל:___. גובה דמי השכירות החודשיים שאני משלם:___ נא לצרף מסמכים המאשרים את הנתונים המפורטים לעיל וכן כתב אישום ופרוטוקול דיוני בית המשפט, אם יש כאלה. 4. הערות נוספות: תאריך הבקשה * מחק את המיותר טפסים משפטייםעורך דיןמסמכיםסניגור ציבוריסניגור